Elastografia EUS w przewidywaniu powikłań związanych z marskością wątroby

Nadciśnienie wrotne jest poważnym następstwem przewlekłych chorób wątroby i odpowiada za wiele głównych powikłań klinicznych marskości wątroby. Krwawienie z żylaków przełyku jest jedną z notorycznych przyczyn zachorowalności i śmiertelności związanej z marskością wątroby, jako bezpośrednia konsekwencja nadciśnienia wrotnego. Krwawienie jest zwykle poważne i wiąże się z 42% śmiertelnością medyczną po 6 tygodniach. 60% wczesnych zgonów i 40% późnych zgonów można przypisać krwawieniu. Około jedna trzecia pacjentów doświadczyła ponownego krwawienia w ciągu 6 tygodni, a jedna trzecia pacjentów, którzy przeżyli, doświadczyła kolejnych krwawień.

Ocena nadciśnienia wrotnego ma zatem ogromne znaczenie. Złoty standard pomiaru gradientu ciśnienia żylnego wątroby (HPVG) wymaga cewnikowania żyły wrotnej i jest rzadko wykonywany w codziennej praktyce klinicznej ze względu na dużą inwazyjność. Ocena sztywności tkanek jako zastępczego wskaźnika stopnia marskości wątroby zyskała popularność w ostatniej dekadzie. Elastografia przejściowa (TE) jest jednym z dobrze sprawdzonych narzędzi do uzyskiwania pomiarów sztywności wątroby, co wykazuje dobrą bezpośrednią korelację z histologicznym stopniem zaawansowania włóknienia wątroby. Ma również zadowalającą wydajność diagnostyczną w przewidywaniu klinicznie istotnego nadciśnienia wrotnego (HVPG > 10 mmHg) w przypadku wyrównanej przewlekłej choroby wątroby lub marskości wątroby, z obszarem pod charakterystyką operacyjną odbiornika (AUROC) wynoszącym 0,93. Kryteria Baveno VI są jednym z doskonałych przykładów wykorzystania pomiarów sztywności wątroby TE, łącznie z uwzględnieniem liczby płytek krwi, w celu wykluczenia pacjentów niskiego ryzyka do badań przesiewowych żylaków górnego odcinka endoskopii.

W odniesieniu do podstawowej anatomii, poza sztywnością wątroby, kolejnym potencjalnym parametrem ilościowym określającym nasilenie nadciśnienia wrotnego staje się sztywność śledziony (SS). Otwarte, randomizowane, kontrolowane badanie non-inferiority przeprowadzone w dwóch szpitalach w Hongkongu wykazało, że wysoki pomiar SS za pomocą TE był niezależnie związany z istotnymi klinicznie żylakami. Wykazano, że wartość odcięcia SSM <41,3 kPa jest czuła i umożliwia dokładne wykluczenie żylaków. W innym badaniu z Korei, z wykorzystaniem obrazowania metodą impulsu siły promieniowania akustycznego (ARFI), również wykazano, że SS było istotnie wyższe u pacjentów z żylakami niż u osób bez żylaków (3,58 ± 0,47 vs 3,02 ± 0,49; p < 0,001). Zwiększenie SS obserwowano u pacjentów z wyższymi stopniami żylaków (brak żylaków, 3,02 ± 0,49; F1, 3,39 ± 0,51; F2, 3,60 ± 0,42; F3, 3,85 ± 0,37; P < 0,001), a także u pacjentów, u których wystąpiły żylaki krwotoku niż u osób, które tego nie zrobiły (3,80 ± 0,36 vs 3,20 ± 0,51; p = 0,002).

Najczęstszym sposobem TE jest użycie urządzenia Fibroscan® (EchoSens, Paryż, Francja). Odbywa się to poprzez umieszczenie sondy maszynowej w prawej przestrzeni międzyżebrowej nad miąższem wątroby, która dostarcza wibracji i określa sztywność wątroby poprzez pomiar prędkości fali wibracyjnej. Jest w stanie zmierzyć objętość około 10 mm (szerokość) x 40 mm (długość) na głębokości 25-65 mm pod powierzchnią skóry. Jest ona jednak silnie ograniczona grubością podskórnej tkanki miękkiej lub tkanki ściany jamy brzusznej, zwłaszcza u osób otyłych. Pomiary sztywności śledziony również wiążą się z pewnymi trudnościami technicznymi ze względu na jej głębokie anatomiczne położenie, zwłaszcza gdy nie jest powiększona.

Elastografia EUS (EUS-E) wykorzystuje inną koncepcję bezpośredniego pomiaru sztywności tkanek, a mianowicie elastografię tkanek w czasie rzeczywistym (RTE). Mierzy oscylację tkanki na podstawie pulsacji i ściskania sąsiednich naczyń, ze stopniem odkształcenia i przemieszczenia jako wskaźnikiem sztywności tkanki. Rozkład elastyczności tkanki jest następnie przedstawiany w kolorze nałożonym na konwencjonalny wyświetlany obraz w trybie B. Można go również określić ilościowo pod względem współczynnika odkształcenia (SR) i histogramu odkształcenia (SH) za pomocą obliczeń maszynowych. Początkowo opracowany w celu odróżnienia łagodnych tkanek miękkich od nowotworów złośliwych, RTE był używany do charakteryzowania zwłóknienia wątroby w przewlekłych chorobach wątroby o różnej etiologii, ponieważ wątroba sąsiaduje z żołądkiem, który jest częstym polem skanowania w EUS.

Dzięki temu EUS-E może stanowić lepszą opcję do pomiarów sztywności wątroby i śledziony z następującymi zaletami:

1. Oczekuje się, że EUS będzie miał wyższy wskaźnik powodzenia dla pomiarów LS i SS, przy mniejszej odległości przez ścianę żołądka do miąższu. Może to przezwyciężyć ograniczenia TE u pacjentów z ekstremalną budową ciała, grubymi mięśniami ściany brzucha, a także normalną wielkością śledziony.
2. Echoendoskop promieniowy z projekcją do przodu i echoendoskop liniowy z projekcją skośną do przodu umożliwiają jednoczesne badanie światła górnego odcinka przewodu pokarmowego, łącząc jednocześnie pomiary oesophagogastroduodenoskopii (OGD) i elastografii w jednej procedurze.
3. EUS może zastosować sygnały Dopplera, aby umożliwić wykrycie „głębokich” żylaków podśluzówkowych, żylaków okołoprzełykowych i okołożołądkowych, których nie można rutynowo zaobserwować podczas konwencjonalnej endoskopii w świetle światła.

Wyszukiwanie literatury ujawnia wykorzystanie innych metod pomiaru TE, takich jak ARFI i elastografia fali ścinającej 2-D w pomiarach SS do przewidywania wyników klinicznych, takich jak krwawienie z żylaków. Nadal jednak nie ma odpowiednich badań nad EUS-E w zakresie pomiarów wątrobowych i sztywności z korelacją z rozwojem powikłań marskości wątroby, pomimo jej popularniejszego stosowania i dostępności. Dlatego badacze zamierzają prospektywnie zbadać przydatność EUS-E u pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby, zarówno pod względem wskazań diagnostycznych, jak i prognostycznych dla przyszłych powikłań związanych z marskością wątroby.