Elastografia EUS para prever complicações relacionadas à cirrose

A hipertensão portal é uma consequência grave das doenças hepáticas crônicas e é responsável por múltiplas complicações clínicas principais da cirrose hepática. O sangramento por varizes gastroesofágicas é uma das causas notórias de morbidade e mortalidade relacionadas à cirrose, como consequência direta da hipertensão portal. O sangramento geralmente é importante e acarreta 42% de mortalidade médica em 6 semanas. 60% das mortes precoces e 40% das mortes tardias foram atribuíveis ao sangramento. Aproximadamente um terço dos pacientes apresentou ressangramento dentro de 6 semanas e um terço dos sobreviventes apresentou sangramento subsequente.

A avaliação da hipertensão portal é, portanto, de suma importância. O padrão-ouro de medida do gradiente de pressão venosa hepática (HPVG) requer cateterização da veia porta e raramente é realizado na prática clínica diária devido à sua alta invasividade. A avaliação da rigidez tecidual como um marcador substituto do grau de cirrose hepática ganhou popularidade na última década. A elastografia transitória (TE) é uma das ferramentas comprovadas para obter medidas de rigidez hepática, o que demonstra boa correlação direta com o estadiamento histológico da fibrose hepática. Também tem desempenho diagnóstico satisfatório para a previsão de hipertensão portal clinicamente significativa (HVPG > 10 mmHg) no cenário de doença hepática crônica compensada ou cirrose, com uma área sob características operacionais do receptor (AUROC) de 0,93. Os critérios de Baveno VI são um dos excelentes exemplos de utilização das medidas de rigidez hepática TE, juntamente com a consideração da contagem de plaquetas, para rastrear pacientes de baixo risco para triagem de varizes por endoscopia digestiva alta.

Com referência à anatomia básica, além da rigidez do fígado, a rigidez do baço (SS) torna-se outro parâmetro quantitativo potencial para a gravidade da hipertensão portal subjacente. Um estudo controlado randomizado, aberto e de não inferioridade em dois hospitais em Hong Kong mostrou que a medida alta de SS por TE foi associada independentemente a varizes clinicamente significativas. Foi demonstrado que um valor de corte SSM <41,3 kPa foi sensível e capaz de descartar com precisão a presença de varizes. Outro estudo da Coréia, com o uso de imagem de impulso de força de radiação acústica (ARFI), também demonstrou que SS foi significativamente maior em pacientes com varizes do que naqueles sem varizes (3,58 ± 0,47 vs 3,02 ± 0,49; P < 0,001). SS crescente foi observado em pacientes com graus mais altos de varizes (Sem varizes, 3,02 ± 0,49; F1, 3,39 ± 0,51; F2, 3,60 ± 0,42; F3, 3,85 ± 0,37; P < 0,001), bem como em pacientes que apresentaram varizes hemorragia do que naqueles que não tiveram (3,80 ± 0,36 vs 3,20 ± 0,51; P = 0,002).

A forma mais comum de TE é usando a máquina Fibroscan® (EchoSens, Paris, França). É feito pela colocação de uma sonda de máquina no espaço intercostal direito sobre o parênquima hepático, que fornece uma vibração e determina a rigidez do fígado medindo a velocidade da onda de vibração. É capaz de medir um volume de aproximadamente 10mm (largura) x 40mm (comprimento) a uma profundidade de 25-65mm abaixo da superfície da pele. No entanto, é altamente limitado pela espessura do tecido mole subcutâneo ou tecido da parede abdominal, especialmente em indivíduos obesos. As medidas de rigidez do baço carregam certa dificuldade técnica também devido à sua posição anatômica profunda, principalmente quando não está aumentado.

A elastografia EUS (EUS-E) faz uso de outro conceito de medição direta da rigidez do tecido, ou seja, a elastografia tecidual em tempo real (RTE). Ele mede a oscilação do tecido da pulsação e compressão vascular adjacente, com o grau de deformação e deslocamento como um indicador de rigidez do tecido. A distribuição da elasticidade do tecido é então representada em cores sobrepostas na imagem do modo B convencional exibida. Também pode ser quantificado em termos de Strain Ratio (SR) e Strain Histogram (SH) por cálculo de máquina. Inicialmente desenvolvido para diferenciar tecidos moles benignos de tumores malignos, o RTE tem sido usado para caracterizar a fibrose hepática em doenças crônicas do fígado de diferentes etiologias, já que o fígado é adjacente ao estômago, que é um campo de varredura comum na EUS.

Com isso, a EUS-E pode oferecer uma opção melhor para medições de rigidez do fígado e baço com as seguintes vantagens:

1. Espera-se que a EUS tenha uma maior taxa de sucesso para medições de LS e SS, com distância mais próxima através da parede gástrica até o parênquima. Isso pode superar as limitações do TE em pacientes com hábito corporal extremo, músculos da parede abdominal espessos e também tamanho normal do baço.
2. O ecoendoscópio radial de visualização frontal e o ecoendoscópio linear de visualização oblíqua frontal permitem o exame luminal do trato GI superior concomitante, incorporando medições de esofagogastroduodenoscopia (OGD) e elastografia em um procedimento ao mesmo tempo.
3. A EUS pode aplicar sinais Doppler para permitir a detecção de varizes submucosas "profundas", varizes paraesofágicas e paragástricas que podem não ser observadas rotineiramente durante a endoscopia convencional na visão luminal.

A pesquisa na literatura revela a utilização de outros meios de medição de TE, como ARFI e elastografia de onda de cisalhamento 2-D em medições de SS para prever resultados clínicos, como sangramento varicoso. No entanto, ainda não existem estudos relevantes sobre EUS-E em termos de medidas hepáticas e de rigidez com correlação com o desenvolvimento de complicações cirróticas, apesar de seu uso e disponibilidade mais populares. Assim, os investigadores pretendem estudar prospectivamente a utilidade da EUS-E em pacientes com doenças hepáticas crônicas, tanto em termos de indicações diagnósticas quanto prognósticas para futuras complicações relacionadas à cirrose.