Elastografia EUS per la previsione delle complicanze correlate alla cirrotica

L'ipertensione portale è una grave conseguenza delle malattie epatiche croniche ed è responsabile di molteplici complicanze cliniche principali della cirrosi epatica. Il sanguinamento da varici gastroesofagee è una delle note cause di morbilità e mortalità correlate alla cirrosi, come diretta conseguenza dell'ipertensione portale. Il sanguinamento è generalmente maggiore e comporta il 42% di mortalità medica a 6 settimane. Il 60% dei decessi precoci e il 40% dei decessi tardivi erano attribuibili a sanguinamento. Circa un terzo dei pazienti ha manifestato risanguinamento entro 6 settimane e un terzo dei sopravvissuti ha manifestato successivi sanguinamenti.

La valutazione dell'ipertensione portale è quindi di fondamentale importanza. Il gold standard della misurazione del gradiente di pressione venosa epatica (HPVG) richiede il cateterismo della vena porta ed è raramente eseguito nella pratica clinica quotidiana a causa della sua elevata invasività. La valutazione della rigidità tissutale come marcatore surrogato del grado di cirrosi epatica ha guadagnato popolarità nell'ultimo decennio. L'elastografia transitoria (TE) è uno degli strumenti ben collaudati per ottenere misurazioni della rigidità epatica, che dimostra una buona correlazione diretta con la stadiazione della fibrosi istologica del fegato. Ha anche prestazioni diagnostiche soddisfacenti per la previsione di ipertensione portale clinicamente significativa (HVPG > 10 mmHg) nel contesto di malattia epatica cronica compensata o cirrosi, con un'area sotto le caratteristiche operative del ricevitore (AUROC) di 0,93. I criteri di Baveno VI sono uno degli esempi eccellenti per utilizzare le misurazioni della rigidità epatica TE, tutte insieme alla considerazione della conta piastrinica, per escludere i pazienti a basso rischio per lo screening delle varici dell'endoscopia superiore.

Con riferimento all'anatomia di base, oltre alla rigidità epatica, la rigidità della milza (SS) diventa un altro potenziale parametro quantitativo della gravità dell'ipertensione portale sottostante. Uno studio randomizzato controllato di non inferiorità, in aperto, svolto in due ospedali di Hong Kong, ha mostrato che un'elevata misurazione di SS mediante TE era indipendentemente associata a varici clinicamente significative. È stato dimostrato che un valore di cutoff SSM <41,3 kPa era sensibile e in grado di escludere con precisione la presenza di varici. Un altro studio dalla Corea, con l'uso dell'imaging dell'impulso di forza di radiazione acustica (ARFI), ha anche dimostrato che la SS era significativamente più alta nei pazienti con varici rispetto a quelli senza varici (3,58 ± 0,47 vs 3,02 ± 0,49; P <0,001). L'aumento della SS è stato osservato nei pazienti con gradi più elevati di varici (nessuna varice, 3,02 ± 0,49; F1, 3,39 ± 0,51; F2, 3,60 ± 0,42; F3, 3,85 ± 0,37; P < 0,001), così come nei pazienti che hanno manifestato varici emorragia rispetto a quelli che non l'hanno fatto (3,80 ± 0,36 vs 3,20 ± 0,51; P = 0,002).

Il modo più comune di TE è utilizzare la macchina Fibroscan® (EchoSens, Parigi, Francia). Viene eseguito posizionando una sonda meccanica nello spazio intercostale destro sopra il parenchima epatico, che fornisce una vibrazione e determina la rigidità del fegato misurando la velocità dell'onda di vibrazione. È in grado di misurare un volume di circa 10 mm (larghezza) x 40 mm (lunghezza) a una profondità di 25-65 mm sotto la superficie della pelle. Tuttavia, è fortemente limitato dallo spessore del tessuto molle sottocutaneo o del tessuto della parete addominale, specialmente nei soggetti obesi. Le misurazioni della rigidità della milza comportano anche alcune difficoltà tecniche a causa della sua posizione anatomica profonda, in particolare quando non è ingrandita.

L'elastografia EUS (EUS-E) utilizza un altro concetto di misurazione diretta della rigidità dei tessuti, vale a dire l'elastografia tissutale in tempo reale (RTE). Misura l'oscillazione del tessuto dalla pulsazione vascolare adiacente e dalla compressione, con il grado di deformazione e spostamento come indicatore della rigidità del tessuto. La distribuzione dell'elasticità del tessuto viene quindi rappresentata a colori sovrapposta all'immagine in modalità B convenzionale visualizzata. Può anche essere quantificato in termini di rapporto di deformazione (SR) e istogramma di deformazione (SH) mediante calcolo a macchina. Inizialmente sviluppato per differenziare i tessuti molli benigni dal tumore maligno, l'RTE è stato utilizzato per caratterizzare la fibrosi epatica nelle malattie epatiche croniche di diverse eziologie, poiché il fegato è appena adiacente allo stomaco, che è un campo di scansione comune nell'EUS.

Con tale, EUS-E può offrire un'opzione migliore per le misurazioni della rigidità del fegato e della milza con i seguenti vantaggi:

1. Si prevede che l'EUS abbia un tasso di successo più elevato per le misurazioni LS e SS, con una distanza più ravvicinata attraverso la parete gastrica fino al parenchima. Ciò può superare i limiti della TE nei pazienti con abitudini corporee estreme, spessi muscoli della parete addominale e anche di dimensioni normali della milza.
2. L'ecoendoscopio radiale con visione in avanti e l'ecoendoscopio lineare con visione obliqua in avanti consentono l'esame concomitante del lume del tratto gastrointestinale superiore, incorporando contemporaneamente le misurazioni dell'esofagogastroduodenoscopia (OGD) e dell'elastografia in un'unica procedura.
3. L'EUS può applicare i segnali Doppler per consentire il rilevamento di varici sottomucose "profonde", varici paraesofagee e paragastriche che potrebbero non essere osservate di routine durante l'endoscopia convenzionale alla vista luminale.

La ricerca della letteratura rivela l'utilizzo di altri mezzi di misurazioni TE, come l'elastografia ARFI e 2-D shear wave nelle misurazioni SS per prevedere gli esiti clinici, come il sanguinamento delle varici. Tuttavia, non ci sono ancora studi rilevanti su EUS-E in termini di misurazioni del fegato e della rigidità con correlazione allo sviluppo di complicanze cirrotiche, nonostante il suo uso e la sua disponibilità più popolari. Pertanto, i ricercatori mirano a studiare in modo prospettico l'utilità dell'EUS-E nei pazienti con malattie epatiche croniche, sia in termini di indicazioni diagnostiche che prognostiche per future complicanze correlate alla cirrotica.