EUS-Elastographie zur Vorhersage von Zirrhose-bedingten Komplikationen

Die portale Hypertension ist eine schwerwiegende Folge chronischer Lebererkrankungen und für mehrere klinische Hauptkomplikationen der Leberzirrhose verantwortlich. Gastroösophageale Varizenblutung ist eine der berüchtigten Ursachen für Zirrhose-bedingte Morbidität und Mortalität als direkte Folge von portaler Hypertension. Blutungen sind in der Regel schwerwiegend und führen nach 6 Wochen zu einer medizinischen Sterblichkeit von 42 %. 60 % der frühen Todesfälle und 40 % der späten Todesfälle waren auf Blutungen zurückzuführen. Bei etwa einem Drittel der Patienten kam es innerhalb von 6 Wochen zu erneuten Blutungen und bei einem Drittel der Überlebenden zu weiteren Blutungen.

Die Beurteilung auf portale Hypertension ist daher von größter Bedeutung. Der Goldstandard zur Messung des hepatisch-venösen Druckgradienten (HPVG) erfordert eine Katheterisierung der Pfortader und wird aufgrund seiner hohen Invasivität im klinischen Alltag selten durchgeführt. Die Bewertung der Gewebesteifheit als Surrogatmarker für den Grad der Leberzirrhose hat in den letzten zehn Jahren an Popularität gewonnen. Die transiente Elastographie (TE) ist eines der bewährten Instrumente, um Lebersteifigkeitsmessungen zu erhalten, was eine gute direkte Korrelation zum histologischen Fibrose-Staging der Leber zeigt. Es hat auch eine zufriedenstellende diagnostische Leistung für die Vorhersage einer klinisch signifikanten portalen Hypertonie (HVPG > 10 mmHg) im Rahmen einer kompensierten chronischen Lebererkrankung oder Zirrhose mit einer Fläche unter den Empfängerbetriebseigenschaften (AUROC) von 0,93. Die Baveno-VI-Kriterien sind eines der hervorragenden Beispiele für die Verwendung von TE-Lebersteifigkeitsmessungen, alle zusammen mit Berücksichtigung der Thrombozytenzahl, um Patienten mit geringem Risiko für ein Varizen-Screening der oberen Endoskopie auszusondern.

In Bezug auf die grundlegende Anatomie wird neben der Lebersteifheit die Milzsteifheit (SS) zu einem weiteren potenziellen quantitativen Parameter für die Schwere der zugrunde liegenden portalen Hypertension. Eine offene, randomisierte, kontrollierte Nichtunterlegenheitsstudie in zwei Krankenhäusern in Hongkong zeigte, dass eine hohe SS-Messung durch TE unabhängig mit klinisch signifikanten Varizen assoziiert war. Es zeigte sich, dass ein SSM-Cutoff-Wert < 41,3 kPa empfindlich war und das Vorhandensein von Varizen genau ausschließen konnte. Eine weitere Studie aus Korea zeigte unter Verwendung von akustischer Strahlungskraftimpuls (ARFI)-Bildgebung ebenfalls, dass SS bei Patienten mit Varizen signifikant höher war als bei Patienten ohne Varizen (3,58 ± 0,47 vs. 3,02 ± 0,49; p < 0,001). Zunehmender SS wurde bei Patienten mit höheren Graden von Varizen (keine Varizen, 3,02 ± 0,49; F1, 3,39 ± 0,51; F2, 3,60 ± 0,42; F3, 3,85 ± 0,37; P < 0,001) sowie bei Patienten mit Varizen beobachtet Blutung als bei denen, die dies nicht taten (3,80 ± 0,36 vs. 3,20 ± 0,51; P = 0,002).

Die gebräuchlichste Methode von TE ist die Verwendung des Fibroscan®-Geräts (EchoSens, Paris, Frankreich). Dies erfolgt durch Platzierung einer maschinellen Sonde im rechten Interkostalraum über dem Leberparenchym, die eine Vibration abgibt und die Lebersteifheit durch Messung der Geschwindigkeit der Vibrationswelle bestimmt. Es kann ein Volumen von ca. 10 mm (Breite) x 40 mm (Länge) in einer Tiefe von 25-65 mm unter der Hautoberfläche messen. Sie ist jedoch durch die Dicke des subkutanen Weichgewebes oder des Gewebes der Bauchdecke stark eingeschränkt, insbesondere bei adipösen Personen. Die Milzsteifheitsmessungen bringen aufgrund ihrer tiefliegenden anatomischen Position auch gewisse technische Schwierigkeiten mit sich, insbesondere wenn sie nicht vergrößert ist.

Die EUS-Elastographie (EUS-E) nutzt ein weiteres Konzept der direkten Gewebesteifigkeitsmessung, nämlich die Echtzeit-Gewebe-Elastographie (RTE). Es misst die Schwingung des Gewebes durch angrenzende Gefäßpulsation und -kompression, wobei der Grad der Verformung und Verschiebung ein Indikator für die Gewebesteifigkeit ist. Die Gewebeelastizitätsverteilung wird dann in Farbe dargestellt, die dem angezeigten herkömmlichen B-Modus-Bild überlagert ist. Es kann auch durch maschinelle Berechnung in Bezug auf das Dehnungsverhältnis (SR) und das Dehnungshistogramm (SH) quantifiziert werden. Ursprünglich entwickelt, um gutartiges Weichgewebe von bösartigen Tumoren zu unterscheiden, wurde RTE zur Charakterisierung von Leberfibrose bei chronischen Lebererkrankungen unterschiedlicher Genese verwendet, da die Leber direkt an den Magen angrenzt, was ein übliches Scanfeld bei EUS ist.

Damit bietet EUS-E möglicherweise eine bessere Option für Leber- und Milzsteifigkeitsmessungen mit den folgenden Vorteilen:

1. Es wird erwartet, dass EUS eine höhere Erfolgsrate für LS- und SS-Messungen hat, mit einem geringeren Abstand durch die Magenwand zum Parenchym. Dies kann die Einschränkungen der TE bei Patienten mit extremem Körperbau, dicker Bauchwandmuskulatur und auch normaler Milzgröße überwinden.
2. Das radiale Echoendoskop mit Blick nach vorne und das lineare Echoendoskop mit schräger Blickrichtung nach vorne ermöglichen eine gleichzeitige luminale Untersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts, wobei Ösophagogastroduodenoskopie (OGD) und Elastographiemessungen gleichzeitig in einem Verfahren integriert werden.
3. EUS kann Doppler-Signale anwenden, um die Erkennung von "tiefen" submukösen Varizen, paraösophagealen und paragastrischen Varizen zu ermöglichen, die bei einer konventionellen Endoskopie in luminaler Sicht möglicherweise nicht routinemäßig beobachtet werden.

Die Literaturrecherche zeigt die Verwendung anderer Mittel der TE-Messungen, wie z. B. ARFI und 2-D-Scherwellen-Elastographie bei SS-Messungen, um klinische Ergebnisse, wie z. B. Varizenblutung, vorherzusagen. Es gibt jedoch noch keine relevanten Studien zu EUS-E in Bezug auf Leber- und Steifheitsmessungen mit Korrelation zur Entwicklung von Zirrhosekomplikationen, trotz seiner populäreren Verwendung und Verfügbarkeit. Daher zielen die Forscher darauf ab, den Nutzen von EUS-E bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen sowohl im Hinblick auf diagnostische als auch prognostische Indikationen für zukünftige Komplikationen im Zusammenhang mit Zirrhose prospektiv zu untersuchen.