EUS Elastografi för att förutsäga cirrosrelaterade komplikationer

Portal hypertoni är en allvarlig konsekvens av kroniska leversjukdomar och är ansvarig för flera huvudsakliga kliniska komplikationer av levercirros. Gastroesofageal variceal blödning är en av de ökända orsakerna till cirrosrelaterad sjuklighet och dödlighet, som en direkt följd av portal hypertoni. Blödningen är vanligtvis allvarlig och medför 42 % medicinsk dödlighet vid 6 veckor. 60 % av de tidiga dödsfallen och 40 % av de sena dödsfallen berodde på blödning. Ungefär en tredjedel av patienterna fick återblödning inom 6 veckor och en tredjedel av de överlevande fick efterföljande blödningar.

Bedömning för portalhypertoni är därför av största vikt. Guldstandarden för mätning av hepatisk venös tryckgradient (HPVG) kräver kateterisering av portvenen och utförs sällan i daglig klinisk praxis på grund av dess höga invasivitet. Utvärdering av vävnadsstyvhet som en surrogatmarkör för graden av levercirros har vunnit popularitet under det senaste decenniet. Transient elastografi (TE) är ett av de väl beprövade verktygen för att erhålla leverstyvhetsmätningar, vilket visar en god direkt korrelation till leverhistologifibrosstadieindelning. Den har också tillfredsställande diagnostisk prestanda för förutsägelse av kliniskt signifikant portal hypertension (HVPG > 10 mmHg) vid kompenserad kronisk leversjukdom eller cirros, med en area under receiver operation characteristics (AUROC) på 0,93. Baveno VI-kriterierna är ett av de utmärkta exemplen för att använda TE-leverstelhetsmätningar, allt tillsammans med hänsyn till trombocytantalet, för att screena ut lågriskpatienter för screening av övre endoskopi variceal.

Med hänvisning till den grundläggande anatomin, förutom leverstelhet, blir mjältstelhet (SS) en annan potentiell kvantitativ parameter för svårighetsgraden av underliggande portal hypertoni. En non-inferiority, öppen, randomiserad kontrollerad studie på två sjukhus i Hong Kong visade att hög SS-mätning av TE var oberoende associerad med kliniskt signifikanta varicer. Det visades att ett SSM-gränsvärde <41,3 kPa var känsligt och kunde exakt utesluta förekomsten av varicer. En annan studie från Korea, med användning av akustisk strålningskraftimpuls (ARFI) avbildning, visade också att SS var signifikant högre hos patienter med varicer än hos de utan varicer (3,58 ± 0,47 vs 3,02 ± 0,49; P < 0,001). Ökande SS observerades hos patienter med högre grader av varicer (ingen varix, 3,02 ± 0,49; F1, 3,39 ± 0,51; F2, 3,60 ± 0,42; F3, 3,85 ± 0,37; P < 0,001), såväl som hos alla patienter som upplevde varice blödning än hos de som inte gjorde det (3,80 ± 0,36 vs 3,20 ± 0,51; P = 0,002).

Det vanligaste sättet för TE är att använda Fibroscan®-maskinen (EchoSens, Paris, Frankrike). Det görs genom att placera en maskinsond i det högra interkostala utrymmet över leverparenkymet, som avger en vibration och bestämmer leverstyvheten genom att mäta vibrationsvågens hastighet. Den kan mäta en volym på cirka 10 mm (bred) x 40 mm (längd) på ett 25-65 mm djup under hudytan. Det är dock starkt begränsat av tjockleken på subkutan mjukvävnad eller bukväggsvävnad, särskilt hos överviktiga personer. Mjältens styvhetsmätningar har också vissa tekniska svårigheter på grund av dess djupt liggande anatomiska position, särskilt när den inte är förstorad.

EUS elastografi (EUS-E) använder sig av ett annat koncept för direkt vävnadsstyvhetsmätning, nämligen vävnadselastografi i realtid (RTE). Den mäter vävnadens oscillation från intilliggande vaskulär pulsation och kompression, med graden av deformation och förskjutning som en indikator på vävnadsstyvhet. Vävnadens elasticitetsfördelning representeras sedan i färg överlagd på den visade konventionella B-lägesbilden. Det kan också kvantifieras i termer av töjningsförhållande (SR) och töjningshistogram (SH) genom maskinberäkning. RTE, som ursprungligen utvecklades för att skilja godartad mjukvävnad från maligna tumörer, har använts för att karakterisera leverfibros vid kronisk leversjukdom av olika etiologier, eftersom levern ligger precis intill magsäcken, vilket är ett vanligt scanningsfält i EUS.

Med en sådan kan EUS-E erbjuda ett bättre alternativ för mätningar av lever- och mjältstelhet med följande fördelar:

1. EUS förväntas ha en högre framgångsfrekvens för LS- och SS-mätningar, med närmare avstånd genom magväggen till parenkymet. Detta kan övervinna begränsningarna av TE hos patienter med extrem kroppshabitus, tjocka bukväggsmuskler och även normal mjältstorlek.
2. Framåtvisande radiella ekoendoskop och framåtriktade linjära ekoendoskop möjliggör samtidig luminal undersökning av övre mag-tarmkanalen, som inbegriper både esophagogastroduodenoskopi (OGD) och elastografimätningar i en procedur på samma gång.
3. EUS kan applicera dopplersignaler för att tillåta detektering av "djupa" submukosala varicer, paraesofageala och para-gastriska varicer som kanske inte rutinmässigt observeras under konventionell endoskopi vid luminal syn.

Litteratursökning avslöjar användning av andra metoder för TE-mätningar, såsom ARFI och 2-D skjuvvågselastografi i SS-mätningar för att förutsäga kliniska resultat, såsom variceal blödning. Det finns dock fortfarande inga relevanta studier på EUS-E när det gäller lever- och stelhetsmätningar med korrelation till utveckling av cirroskomplikationer, trots dess mer populära användning och tillgänglighet. Utredarna syftar således till att prospektivt studera användbarheten av EUS-E hos patienter med kroniska leversjukdomar, både när det gäller diagnostiska och prognostiska indikationer för framtida cirrosrelaterade komplikationer.