Robotická vs. TaTME rektální chirurgie (ROTA STUDY) (ROTA)

Úvod Kolorektální karcinom (CRC) je čtvrtým nejčastějším zhoubným onemocněním s více než 1 milionem nových případů každý rok na celém světě (1) Výsledek operace karcinomu rekta se v posledních dvou desetiletích podstatně zlepšil díky TME, která zahrnuje úplné odstranění mezorektum se zachováním pánevních autonomních nervů. Míra lokální recidivy karcinomu rekta prudce klesla, protože radiálně rozšířené rakovinné buňky v mezorektu jsou odstraněny kompletní resekcí této tkáně.(2)(3)(4). Minimálně invazivní chirurgie (MIS) se pomalu prosazuje jako preferovaný operační přístup u kolorektálních onemocnění. Nedávno publikované randomizované klinické studie (RCT), jako jsou COLOR II, COREAN a CLASICC, prokázaly lepší výsledky u laparoskopické totální mezorektální excize (z hlediska krátkodobých a dlouhodobých výsledků) ve srovnání s otevřenou TME(5)( 6)(7) Využitelnost laparoskopické TME je však omezená u pacientů s nízkým karcinomem rekta, kteří vyžadují chirurgy se zkušenostmi s laparoskopickou operací s ultranízkým svěračem šetřící svěrač, která má vysoké riziko zanechání pozitivního cirkumferenčního resekčního okraje (CRM). . Navíc anatomie úzké pánve; mužské pohlaví a vysoký index tělesné hmotnosti (BMI) jsou také nepříznivými charakteristikami pacienta pro laparoskopický přístup

Potřeba překonat tyto problémy motivovala chirurgy k přijetí alternativních technik. Dva novější postupy, které byly zavedeny do chirurgické léčby karcinomu rekta, jsou robotická nízká přední resekce (RLAR) a transanální totální mezorektální excize (TaTME). Tyto dva nové postupy mají potenciál překonat anatomická omezení, jako je obezita, úzká mužská pánev a objemné a nízké nádory, a zlepšit tak chirurgickou léčbu, a tím potenciálně onkologické výsledky.

TaTME kombinuje TAMIS (transanální minimálně invazivní chirurgie) a transabdominální přístupy k dosažení TME. Transanální TME (TaTME) obvykle začíná resekcí rekta a postupuje k mobilizaci slezinné flexury/sigmoidálního tračníku způsobem „zdola nahoru“ (8). Do análního kanálu se zavede jednořezný laparoskopický chirurgický port pro získání endoskopického přístupu do rekta, založí se pneumorektum, pod tumor se aplikuje taštičková sutura, která zajistí adekvátní onkologický distální okraj [9]. Transanální excize je následně provedena pomocí laparoskopických nástrojů Rektální distenze s CO2 v kombinaci se zvětšenou optikou umožňuje vynikající vizualizaci tkáňových rovin. Snazší přístup k dolnímu konečníku pomáhá chirurgovi kvalitnější TME a přesný výběr distálního resekčního okraje pod přímou vizualizací pomáhá zajistit adekvátní okraj. TaTME může potenciálně pomoci k bezpečnější anastomóze tím, že se vyhne vícenásobným střelám stapleru, které jsou často vyžadovány při laparoskopickém přístupu, a může vést k vyššímu počtu operací zachovávajících svěrač.

Robotický přístup je v posledních letech předmětem velkého zájmu z hlediska jeho potenciálních přínosů pro operující chirurgy a klinických přínosů pro pacienty. Některé z klinických přínosů zahrnují kratší dobu hospitalizace a lepší funkční výsledky ve srovnání s laparoskopickou operací (10).

Oba nové postupy byly retrospektivně srovnávány s otevřenou a konvenční laparoskopickou operací v různých studiích, které ukazují, že tyto metody jsou bezpečné a proveditelné (9, 14). Údaje o přímém srovnání těchto dvou technik však stále chybí.

Potenciální výhody robotických resekcí rekta Technické výhody Potenciální výhody robotických systémů oproti laparoskopickému TME zahrnují vynikající trojrozměrné vidění, sedm stupňů volnosti pohybu kopírující pohyby ruky chirurga, nedostatek třesu a potenciální vynikající ergonomii, což naznačuje potenciální použití v obou rutinách a složitější případy

Výhody učení operátora Hlavní kritikou robotického TME jsou delší provozní doby a výrazné trendy vyšších nákladů ve srovnání s laparoskopickým TME(14). Větší používání a obeznámenost s robotickým systémem vedly k výraznému zkrácení doby operace, rychlosti přechodu na otevřenou operaci a počtu odebraných lymfatických uzlin.

Bokhari et al [15] navrhli, že křivky učení robotické kolorektální chirurgie bylo dosaženo u 15 až 25 případů se 3 fázemi učení po analýze 50 pacientů pomocí metody kumulativního součtu (CUSUM). Autor navrhl, že fáze 3 byla dosažena po 25 případech, což představuje fázi mistrovství, ve které lze zvládnout náročnější případy. Kim et al prokázali, že křivka učení stagnovala po 65 případech u časného laparoskopického TME na rozdíl od po 32 případech u robotického TME (16) Většina dosavadních studií o RLAR byla provedena pomocí systému da Vinci Si nebo starších modelů. U novějších systémů X nebo Xi a jakmile chirurgové dosáhli alespoň 60 výkonů, věříme, že výsledky a operační doba jsou kratší, což bylo nedávno publikováno ve studii ROLAR (12). Podobně pro dosažení dobrých klinických a onkologických výsledků u TaTME je vyžadováno, aby chirurgové provedli alespoň 60 případů. Proto jsme se rozhodli vybrat 60 procedur jako libovolný počet, abychom vybrali zkušenosti našich chirurgů zapojených do této studie. Výběr tohoto čísla naznačuje, že chirurgové jsou v mistrovském období, a proto se očekává, že budou mít dobré klinické a onkologické výsledky. Vzhledem k nedostatku důkazů o přímém srovnání těchto dvou postupů se snažíme přímo porovnat oba postupy pro přežití bez onemocnění a další klinické výsledky. a onkologické výsledky v rukou zkušených chirurgů.

Potenciální výhody TaTME resekcí rekta TaTME nabízí lepší přístup do dolní části rekta i v obtížné pánvi a také zajišťuje čistý distální okraj se zavedením distálně k nádorové kabelce pod přímým viděním. To zajišťuje konečnou anastomózu bez nutnosti vícenásobného zapálení stapleru. Tento přístup také umožňuje synergii dvou týmů s abdominálním a perineálním chirurgem operujícím současně.

Tato technika však stále vyžaduje značné chirurgické dovednosti a schopnost operovat v omezeném prostoru a byly vyjádřeny obavy z úniku nádorových buněk přímou manipulací a instrumentací.

Metody a analýza Design Toto je observační prospektivní multicentrická studie. Pacientům bude přidělen buď RLAR nebo TaTME v závislosti na vybraných centrech. Centra by pro léčbu rakoviny konečníku prováděla buď TaTME, nebo RLAR. Studie bude zahrnovat 330 pacientů z Velké Británie a Dánska. Tato studie nemá žádný vliv na vyšetření stagingu, načasování operace nebo jakýkoli jiný aspekt předoperační, peri nebo pooperační péče o pacienty. Všechna rozhodnutí zůstávají na místním klinickém multidisciplinárním týmu, včetně toho, kdy propustit z nemocnice. Biostatistikové provádějící analýzu však budou vůči zásahu zaslepeni

Cíle Výsledky Měření Časový bod(y) vyhodnocení tohoto měřítka výsledku (pokud je to relevantní) Primární cíl Primárním cílem studie je porovnat 3leté přežití bez onemocnění mezi RLAR a TaTME v rukou zkušeného chirurga 3leté bez onemocnění přežití 6 měsíců po operaci první 2 roky a 12měsíční sledování po další 3 roky Sekundární/explorativní Cíle Chirurgická morbidita/mortalita do 90 dnů

Hodnocení patologické kvality

Hodnocení intraoperačních nežádoucích příhod v rámci pokročilé minimálně invazivní chirurgie

Celkové přežití ve 3 letech

Hodnocení ekonomiky zdravotnictví

Hodnocení operační délky času

Nábor měsíčně na centrum pro RLAR a TaTME ARMS

Úplnost excize mezorekta (TME) posoudí patolog a je definována jako:

1. Distální resekovaný okraj ≥ 1 cm
2. Výtěžnost lymfatických uzlin
3. Mezorektální rovina chirurgie
4. R0 resekce (všechny okraje jsou volné) K hlášení „skoro-minutí“ a souvisejícího dopadu na klinické výsledky

Využití zdrojů (náklady) na zdravotní péči včetně délky pobytu v nemocnici, hodin na JIP a ztrát produktivity zjištěných prostřednictvím průzkumu pracovních sil). Zahrne se také návrat do práce/činnosti Celková doba využití NEBO a operační doba kůže na kůži, minuty To bude použito jako součást posouzení proveditelnosti ke stanovení doby trvání náborového období a následné fáze. Míra odchodu pacientů během sledování bude také sledována. Populace studie Účastníci s rakovinou rekta, u kterých je naplánována počáteční léčba pomocí TME. Kritéria pro zařazení a vyloučení jsou uvedena v tabulce 1 Tabulka 1 Kritéria pro zařazení Kritéria vyloučení

• Účastník je ochoten a schopen dát informovaný souhlas s účastí ve studii.
• Účastnice, která je těhotná, kojící nebo těhotenství plánuje v průběhu studie.
• Muž nebo žena ve věku 18 let nebo více.
• Účastník s předpokládanou délkou života méně než 6 měsíců.
• Absolvování operace TME pro karcinom rekta po diskusi o MDT.
• Jakákoli jiná závažná nemoc nebo porucha, která podle názoru zkoušejícího může účastníky vystavit riziku z důvodu účasti ve zkoušce, nebo může ovlivnit výsledek studie nebo schopnost účastníka účastnit se studie.
• V době zařazení nemá účastník žádnou kontraindikaci k radioterapii pánve.
• Účastníci, kteří se v posledních 12 týdnech zúčastnili jiné výzkumné studie zahrnující zkoumaný produkt.
• Podle názoru vyšetřovatele je schopen a ochoten splnit všechny požadavky zkoušky.
• Vzdálenost nádoru od análního okraje - 12 cm nebo méně
• Ochotný umožnit svému praktickému lékaři a konzultantovi, aby byli informováni o účasti na hodnocení.

Počet účastníků Primární cílový bod studie, DFS, je definován jako doba po úspěšné operaci do prvního data místního, regionálního/vzdáleného relapsu nebo úmrtí v důsledku kolorektálního karcinomu (pacienti se sekundární malignitou budou cenzurováni). Celkové přežití je definováno jako doba po úspěšné operaci do smrti.

V TaTME se předpokládá, že DFS je 92 % a v rameni RLAR 95 % po 3 letech. Je vybrána 90% marže neméněcennosti. Na základě tohoto odhadu byl proveden výpočet velikosti vzorku s jednostrannou hladinou významnosti 20 % a mocninou 80 %. Je potřeba celkem 330 pacientů, 165 pacientů v rameni RLAR a 165 pacientů v TaTME s předpokládanou 10% ztrátou na sledování.

DFS bude analyzováno na základě záměru k léčbě (podle protokolu) pomocí log-rank testu poté, co byla provedena analýza shody; sekundární analýza DFS bude také provedena pomocí Coxova modelu proporcionální regrese rizik s nespárovanou kohortou (bez úpravy základních charakteristik, tj. shody skóre sklonu), která umožňovala účinek léčby a zahrnovala seznamy kovariát se statistickou interakcí alfa úroveň 20 %.

Data Management Case report Forms (CRF) budou zadány na zabezpečené online stránce. Přístup k údajům budou mít pouze oprávnění pracovníci na stránkách prostřednictvím individuálního zabezpečeného přihlašovacího uživatelského jména a hesla. Všechny papírové CRF musí být vyplněny, podepsány/datovány a vráceny zkoušejícímu. Údaje uváděné v každém CRF by měly být konzistentní se zdrojovými údaji nebo by měly být vysvětleny nesrovnalosti. Pokud informace nejsou známy, musí to být jasně uvedeno v CRF. Všechny chybějící nebo nejednoznačné údaje budou dotazovány. Všechny úseky mají být dokončeny.

Všechny zkušební záznamy budou archivovány a bezpečně uchovávány po dobu nejméně 25 let.

Etika a šíření Zkouška bude provedena v souladu s doporučeními vedoucími lékařů v biomedicínském výzkumu zahrnujícím lidské subjekty, přijatými Valným shromážděním 18. Světové lékařské asociace v Helsinkách, Finsko a uvedenými v zákonech příslušných zúčastněných zemí upravujících lidský výzkum, a dobrými klinickými doporučeními. Praxe. Lékařské etické komise všech zúčastněných zemí budou muset před zařazením pacientů schválit protokol studie.

Diskuse

Dosavadní studie o TaTME a robotickém TME se zaměřovaly hlavně na krátkodobé výsledky a onkologické koncové body, jako je kvalita vzorku, postižení cirkumferenčního resekčního okraje a volný distální okraj(14,17,18) V nedávné studii srovnávající TaTME a robotický TME nebyly v obou skupinách rozdíly ve výskytu nekvalitní resekce včetně neúplné kvality TME a pozitivního cirkumferenčního resekčního okraje (CRM). Autoři však poznamenali, že postižení distálního resekčního okraje (DRM) bylo vyšší ve skupině TaTME.(17). Přisuzovali to efektu křivky učení TaTME. Jak již bylo uvedeno dříve, předchozí zprávy poznamenaly, že křivka učení pro robotický TME byla nižší než u laparoskopické chirurgie, což je ve skutečnosti TaTME stále laparoskopický přístup „zdola nahoru“.

Nicméně dlouhodobé onkologické parametry pro oba postupy, včetně celkového přežití, přežití bez onemocnění a lokální recidivy, musí být ještě objasněny. Za druhé, existují značné obavy ohledně zvýšené míry recidivy po TaTME (19). Norská skupina zaznamenala neočekávaný nárůst lokální recidivy po TaTME o 9,5 % po mediánu 11 měsíců po operaci (19). jejich pozorování byla nejasná, navzdory skutečnosti, že jejich chirurgové provádějící TaTME byli zkušení a byli pro tento postup chráněni a vyškoleni v Anglii a Španělsku.

V roce 1980 Knight a Griffen (20) publikovali svou techniku ​​sešívání u nízké anastomózy karcinomu rekta pomocí lineárního a kruhového stapleru. To vedlo k zavedení techniky dvojitého sešívání(21). Výhodou je, že se neotevře distální segment střeva a zabrání se tak vylití z pahýlu rekta.

Možnost zvýšených lokálních recidiv u TaTME může souviset s rektální transekcí a prouděním vzduchu během disekce z perinea. Rektální kabelový steh není nikdy zcela vzduchotěsný a to vždy povede k rozbití mikroskopických rakovinných buněk v pánvi, což může vést ke zvýšené míře lokální recidivy. Během robotického TME a použití artikulačního robotického stapleru Rektální transekce je přesná a nedochází k úniku mikroskopických rakovinných buněk v pánvi.

S ohledem na tyto aktuální problémy se snažíme porovnat tříleté přežití bez onemocnění a míru lokální recidivy u dvou výkonů, které provedli zkušení chirurgové, kteří jsou mimo svou křivku učení. Vybráni budou pouze chirurgové, kteří provedli více než 60 výkonů v TaTME nebo robotickém TME.

Studie ROTA bude první multicentrickou prospektivní studií srovnávající RLAR a TaTME s ohledem na přežití bez onemocnění (DFS) a další klinické studie Budou vyžadovány žádosti o financování, etické schválení a změny protokolu.

Závěry Existuje naléhavá potřeba zhodnotit dlouhodobé onkologické výsledky novějších chirurgických technik pro TME (TaTME & RLAR). To umožní doporučení pro léčbu RC na míru.