ロボット対 TaTME 直腸手術 (ROTA STUDY) (ROTA)

はじめに 結腸直腸癌 (CRC) は 4 番目に多い悪性疾患であり、世界中で毎年 100 万人を超える新規症例が発生しています (1) 直腸癌の手術の結果は、TME により過去 20 年間で大幅に改善されました。骨盤自律神経を温存する直腸間膜。 直腸癌の局所再発率は大幅に低下しました。これは、直腸間膜の放射状に広がった癌細胞が、この組織の完全切除によって除去されるためです (2)(3)(4)。 低侵襲手術 (MIS) は、結腸直腸疾患の好ましい手術アプローチとしてゆっくりと引き継がれています。 COLOR II、COREAN、CLASICC などの最近発表された無作為化臨床試験 (RCT) では、オープン TME と比較した場合、腹腔鏡下直腸間膜全切除術 (短期的および長期的結果の点で) がより良い結果を示しています(5)( 6)(7) しかし、腹腔鏡下 TME の有用性は、周囲切除断端 (CRM) を残すリスクが高い超低括約筋節約腹腔鏡手術の経験を持つ外科医を必要とする下部直腸癌患者では制限されます。 . さらに、狭い骨盤の解剖学;男性であることと体格指数（BMI）が高いこともまた、腹腔鏡アプローチにとって好ましくない患者の特徴です。

これらの課題を克服する必要性により、外科医は代替技術を採用するようになりました。 直腸癌の外科的管理に導入された最近の 2 つの処置は、ロボットによる低位前方切除術 (RLAR) と経肛門的全直腸間膜切除術 (TaTME) です。 これらの 2 つの新しい処置は、肥満、狭い男性骨盤、大きくて低い腫瘍などの解剖学的制限を克服して、外科的治療を改善し、それによって潜在的な腫瘍学的転帰を改善する可能性を秘めています。

TaTME は、TME を達成するために、TAMIS (経肛門的低侵襲手術) と経腹部アプローチを組み合わせます。経肛門 TME (TaTME) は通常、直腸切除から始まり、「ボトムアップ」方式で脾屈曲/S 状結腸動員に進みます。 (8). 直腸への内視鏡アクセスを得るために、単一切開の腹腔鏡手術ポートが肛門管に導入され、気直腸が確立され、巾着縫合が腫瘍の下に適用され、これにより適切な腫瘍学的遠位マージンが確保されます(9)。 続いて、腹腔鏡器具を使用して経肛門的切除を行います。CO2 による直腸の拡張と拡大光学系を組み合わせることで、組織面の優れた視覚化が可能になります。 直腸下部へのアクセスが容易になるため、外科医は TME の品質が向上し、直視下で遠位切除マージンを正確に選択できるため、十分なマージンを確保できます。 TaTME は、腹腔鏡アプローチでしばしば必要とされる複数回のステープラー発射を回避することにより、より安全な吻合に役立つ可能性があり、括約筋温存手術の割合が高くなる可能性があります。

ロボットによるアプローチは、手術を行う外科医への潜在的な学習上の利点と患者への臨床上の利点から、近年多くの関心を集めています。 臨床上の利点には、腹腔鏡手術と比較して入院期間の短縮と機能的転帰の改善が含まれます (10) ロボットプラットフォームによって提供される他の利点には、臨床転帰の改善をもたらす可能性があります (11)(12) (13)。

両方の新しい手順は、さまざまな試験で開腹手術および従来の腹腔鏡手術と遡及的に比較されており、これらの方法が安全で実行可能であることが示されています (9)(14)。 ただし、これら 2 つの手法の直接比較に関するデータはまだ不足しています。

ロボット直腸切除術の潜在的な利点 技術的利点 腹腔鏡 TME に対するロボット システムの潜在的な利点には、優れた 3 次元視覚、外科医の手の動きを再現する 7 自由度の動き、振戦の欠如、および潜在的な優れた人間工学が含まれており、両方のルーチンでの潜在的な適用が示唆されています。さらに難しいケース

オペレータ学習の利点 ロボット TME の主な批判は、腹腔鏡 TME と比較して、より長い手術時間と高コストの顕著な傾向です(14)。 ロボット システムの使用と慣れにより、手術時間、開腹手術への移行率、および採取されたリンパ節の数が大幅に改善されました。

Bokhari ら (15) は、累積和 (CUSUM) 法を使用して 50 人の患者を分析した後、ロボットによる大腸直腸手術の学習曲線が 3 つの学習段階で 15 から 25 のケースで達成されたことを示唆しました。 著者は、フェーズ 3 は 25 のケースの後に達成され、これは、より困難なケースを管理できる習得フェーズを表していると示唆しました。 Kim らは、ロボット TME の 32 症例後とは対照的に、早期腹腔鏡 TME の 65 症例後に学習曲線が頭打ちになることを示しました (16) RLAR に関するこれまでのほとんどの研究は、da Vinci Si システムまたは古いモデルを使用して行われました。 新しいシステム X または Xi を使用して、外科医が少なくとも 60 の手順を達成すると、結果と手術時間は少なくなると考えられます。これは最近 ROLAR 試験によって発表されました (12)。 同様に、TaTME で良好な臨床および腫瘍学的転帰を達成するには、外科医は少なくとも 60 例の手術を行う必要があります。 したがって、この試験に関与した外科医の経験を選択するために、任意の数として 60 の手順を選択することにしました。 この数を選択することは、外科医が熟練期にあり、したがって良好な臨床的および腫瘍学的結果が得られることが期待されることを示唆しています.経験豊富な外科医の手による腫瘍学的転帰。

TaTME 直腸切除術の潜在的な利点 TaTME は、困難な骨盤であっても下部直腸へのアクセスを改善し、直視下で腫瘍巾着の遠位端を挿入することで明確な遠位マージンを確保します。 これにより、複数のステープラーの発射を必要とせずにエンドツーエンドの吻合が保証されます。 このアプローチは、同時に手術を行う腹部および会陰外科医との 2 つのチームの相乗効果も可能にします。

ただし、この技術には依然としてかなりの外科的技術と限られたスペースで操作する能力が必要であり、直接の取り扱いと器具による腫瘍細胞の流出について懸念が表明されています。

方法と分析 デザイン これは観察的前向き多施設試験です。 患者は、選択したセンターに応じて RLAR または TaTME のいずれかに割り当てられます。センターは、直腸がん管理のために TaTME または RLAR のいずれかを行っています。 この研究には、英国とデンマークの 330 人の患者が含まれます。 この研究は、ステージング調査、手術のタイミング、または患者の術前、術中、術後のケアのその他の側面には影響しません。 いつ退院するかを含め、すべての決定は地元の臨床医の集学的チームに委ねられます。 ただし、分析を実行する生物統計学者は介入に目がくらんでいます

目的 アウトカム測定 このアウトカム測定の評価の時点（該当する場合）生存 最初の 2 年間は術後 6 か月、次の 3 年間は 12 か月ごとのフォローアップ

病理学的品質評価

高度な低侵襲手術における術中有害事象の評価

3年全生存

医療経済評価

手術時間の評価

RLAR および TaTME ARMS の各センターの月間採用数

直腸間膜切除術（TME）の完全性は、病理学者によって評価され、次のように定義されます。

1. 遠位切除断端≧1cm
2. リンパ節収量
3. 手術の直腸間膜面
4. R0 切除 (すべてのマージンがクリア) 「ニアミス」と関連する臨床転帰への影響を報告する

病院滞在期間、ICU 時間、および労働力調査を通じて収集された生産性の損失を含む医療リソースの使用率 (コスト)。 仕事/活動への復帰も含まれます 総 OR 利用時間と手術時間スキン ツー スキン、分 これは、採用期間とフォローアップ段階の期間を決定するための実現可能性評価の一部として使用されます。 フォローアップ中の患者のドロップアウト率も監視されます 研究集団 TMEによる初期治療が予定されている直腸癌の参加者。 包含基準と除外基準を表1に示します 表1 包含基準 除外基準

• -参加者は、治験への参加についてインフォームドコンセントを喜んで提供することができます。
• -妊娠中、授乳中、または試験中に妊娠を計画している女性参加者。
• 18歳以上の男性または女性。
• -平均余命が6か月未満の参加者。
• MDTの話し合いの後、直腸癌のTME手術を受けています。
• -治験責任医師の意見では、治験への参加のために参加者を危険にさらす可能性がある、または治験の結果、または治験に参加する参加者の能力に影響を与える可能性があるその他の重大な疾患または障害。
• -参加者は、登録時に骨盤放射線療法に対する禁忌を持っていません。
• -過去12週間で治験薬を含む別の研究試験に参加した参加者。
• -治験責任医師の意見では、すべての試験要件を順守することができ、順守する意思があります。
• 肛門縁からの腫瘍距離 - 12cm以下
• -適切な場合、彼または彼女の一般開業医およびコンサルタントに、治験への参加を通知することを許可します。

参加者の数 主要な研究のエンドポイントである DFS は、成功した手術から、結腸直腸癌による局所、局所/遠隔再発または死亡の最初の日までの時間として定義されます (二次悪性腫瘍の患者は検閲されます)。 全生存期間は、手術が成功してから死亡するまでの時間として定義されます。

TaTME では、DFS は 92% であり、RLAR アームでは 3 年で 95% であると想定されています。 90% の非劣性マージンが選択されます。 この推定に基づいて、片側有意水準 20%、検出力 80% でサンプル サイズが計算されています。 合計 330 人の患者が必要で、RLAR アームで 165 人の患者、TaTME で 165 人の患者が必要であり、フォローアップの 10% の損失が想定されます。

DFSは、傾向マッチング分析が実施された後、ログランクテストを使用して、治療目的（プロトコルごと）ベースで分析されます。 DFSの二次分析も、治療の効果を考慮し、アルファの統計的相互作用を持つ共変量のリストを含む、一致しないコホート（ベースライン特性の調整なし、つまり傾向スコアの一致なし）を使用したCox比例ハザード回帰モデルを使用して実行されます。 20％のレベル。

データ管理ケース レポート フォーム (CRF) は、セキュリティで保護されたオンライン ページに入力されます。 サイトの許可されたスタッフのみが、個別の安全なログイン ユーザー名とパスワードを介してアクセスし、データを入力できます。 すべての紙の CRF は、記入し、署名/日付を記入して、治験責任医師に返却する必要があります。 各 CRF で報告されたデータは、元のデータと一致している必要があります。または、不一致が説明されている必要があります。 情報が不明な場合は、CRF に明確に示す必要があります。 欠落またはあいまいなデータはすべて照会されます。 すべてのセクションを完了する必要があります。

すべての治験記録はアーカイブされ、少なくとも 25 年間安全に保管されます。

倫理と普及 治験は、第 18 回世界医師会総会（フィンランド、ヘルシンキ）で採択された、ヒトを対象とする生物医学研究において医師を導く勧告に従って実施され、参加各国で人間研究を管理する法律が定められています。練習。 すべての参加国の医療倫理委員会は、患者を登録する前に研究プロトコルを承認する必要があります。

議論

これまで、TaTME とロボット TME に関する研究は、主に短期転帰と、標本の品質、円周切除縁の関与、自由遠位縁などの腫瘍学的エンドポイントに焦点を当ててきました (14,17,18)。TaTME とロボット TME を比較した最近の研究では、両方のグループで、TMEの不完全な品質と陽性の円周切除マージン（CRM）を含む質の悪い切除の発生率に差はありませんでした。 しかし、著者らは、TaTME 群では遠位切除断端 (DRM) の関与が高かったことに注目しました (17)。 彼らは、これが TaTME の学習曲線効果によるものであると考えました。 前述のように、以前のレポートでは、ロボット TME の学習曲線は腹腔鏡下手術よりも短いことが指摘されており、実際には TaTME は依然として腹腔鏡下の「ボトムアップ」アプローチです。

それにもかかわらず、全生存率、無病生存率、局所再発を含む、両方の処置の長期的な腫瘍学的パラメーターはまだ明らかにされていません。 第二に、TaTME 後の再発率の増加に関して重大な懸念がありました (19)。 ノルウェーのグループは、手術後中央値 11 ヶ月後に、TaTME 後の局所再発率が 9.5% という予想外の増加に注目しました (19)。 TaTME を行っている外科医は経験が豊富で、イングランドとスペインで手術の監督と訓練を受けていたという事実にもかかわらず、彼らの所見は不明確でした。

1980 年に、Knight と Griffen (20) は、線形および円形のステープラーを使用した直腸下部癌吻合のためのステープリング技術を発表しました。これにより、二重ステープリング技術が導入されました (21)。 利点は、腸の遠位部分が開かれておらず、これにより直腸断端からのこぼれが回避されることです。

TaTME での局所再発の増加の可能性は、会陰からの解剖中の直腸切断および気流に関連している可能性があります。 直腸の巾着縫合は完全に気密になることはなく、骨盤内の微視的な癌細胞の細断に必ずつながるため、局所再発率の増加につながる可能性があります。 、直腸切断は正確であり、骨盤内に顕微鏡レベルの癌細胞の漏出はありません。

これらの現在の問題を念頭に置いて、学習曲線を超えている経験豊富な外科医によって行われた 2 つの手順の 3 年無病生存率と局所再発率を比較することを目指しています。 TaTME またはロボット TME のいずれかで 60 以上の手術を行った外科医のみが選ばれます。

ROTA 研究は、無病生存期間 (DFS) およびその他の臨床試験に関して RLAR と TaTME を比較する最初の多施設前向き試験となります。

結論 TME (TaTME & RLAR) に対する新しい外科技術の長い腫瘍学的結果を評価する緊急の必要性があります。これにより、RC のオーダーメイド治療の推奨が可能になります。