Cirugía rectal robótica vs. TaTME (ESTUDIO ROTA) (ROTA)

Introducción El cáncer colorrectal (CCR) es la cuarta enfermedad maligna más común con más de 1 millón de casos nuevos cada año en todo el mundo (1) El resultado de la cirugía para el cáncer de recto ha mejorado sustancialmente durante las últimas dos décadas debido a la TME, que implica la extirpación completa del mesorrecto con preservación de los nervios autónomos pélvicos. La tasa de recurrencia local del cáncer de recto ha disminuido considerablemente porque las células cancerosas diseminadas radialmente en el mesorrecto se eliminan mediante la resección completa de este tejido.(2)(3)(4) La cirugía mínimamente invasiva (CMI) se está convirtiendo lentamente en el enfoque quirúrgico preferido para las enfermedades colorrectales. Los ensayos clínicos aleatorizados (RCT) publicados recientemente, como COLOR II, COREAN y CLASICC, han mostrado mejores resultados para la escisión mesorrectal total laparoscópica (en términos de resultados a corto y largo plazo), en comparación con la TME abierta(5)( 6)(7) Sin embargo, la utilidad de la TME laparoscópica es limitada en pacientes con cáncer de recto bajo, que requieren cirujanos con experiencia en cirugía laparoscópica ultra baja con conservación del esfínter, que tiene un alto riesgo de dejar un margen de resección circunferencial (MRC) positivo. . Además, anatomía pélvica estrecha; el sexo masculino y el índice de masa corporal (IMC) alto también son características desfavorables del paciente para un abordaje laparoscópico

La necesidad de superar estos desafíos ha motivado a los cirujanos a adoptar técnicas alternativas. Los dos procedimientos más recientes que se han introducido en el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto son la resección anterior baja robótica (RLAR) y la escisión mesorrectal total transanal (TaTME). Estos dos nuevos procedimientos tienen el potencial de superar las limitaciones anatómicas como la obesidad, la pelvis masculina estrecha y los tumores bajos y voluminosos para mejorar el tratamiento quirúrgico y, por lo tanto, los resultados potencialmente oncológicos.

TaTME combina la TAMIS (cirugía mínimamente invasiva transanal) y los enfoques transabdominales para lograr la TME. La TME transanal (TaTME) generalmente comienza con la resección rectal y progresa hasta la movilización del ángulo esplénico/colon sigmoide de una manera "de abajo hacia arriba". (8). Se introduce un puerto de cirugía laparoscópica de incisión única en el canal anal para obtener acceso endoscópico al recto, se establece el neumorrecto, se aplica una sutura en bolsa de tabaco debajo del tumor y esto asegura un margen distal oncológico adecuado (9). Posteriormente, se realiza una escisión transanal utilizando instrumentos laparoscópicos. La distensión rectal con CO2 combinada con una óptica ampliada permite una excelente visualización de los planos tisulares. Un acceso más fácil a la parte inferior del recto ayuda al cirujano con una TME de mejor calidad y la selección precisa del margen de resección distal bajo visualización directa ayuda a garantizar un margen adecuado. TaTME puede ayudar potencialmente a una anastomosis más segura al evitar los múltiples disparos de grapadoras que a menudo se requieren en el abordaje laparoscópico y puede resultar en tasas más altas de cirugía con preservación del esfínter.

El enfoque robótico ha sido objeto de mucho interés en los últimos años por sus posibles beneficios de aprendizaje para el cirujano que opera y los beneficios clínicos para los pacientes. Algunos de los beneficios clínicos incluyen una estancia hospitalaria más corta y mejores resultados funcionales en comparación con la cirugía laparoscópica (10). Las otras ventajas que ofrece la plataforma robótica tienen el potencial de proporcionar mejores resultados clínicos, (11)(12) (13).

Ambos procedimientos nuevos se compararon retrospectivamente con la cirugía laparoscópica abierta y convencional en varios ensayos, lo que demuestra que estos métodos son seguros y factibles (9)(14). Sin embargo, todavía faltan datos sobre la comparación directa de estas dos técnicas.

Beneficios potenciales de las resecciones rectales robóticas Beneficios técnicos Los beneficios potenciales de los sistemas robóticos sobre la TME laparoscópica incluyen una visión tridimensional superior, siete grados de libertad de movimiento que reproducen los movimientos de la mano del cirujano, falta de temblor y una ergonomía superior potencial, lo que sugiere una aplicación potencial tanto en la rutina y casos mas dificiles

Beneficios del aprendizaje del operador Las principales críticas de la TME robótica son los tiempos operativos más largos y las tendencias notables de costos más altos, en comparación con la TME laparoscópica(14). Un mayor uso y familiaridad con el sistema robótico ha llevado a mejoras significativas en el tiempo de operación, las tasas de conversión a cirugía abierta y la cantidad de ganglios linfáticos extraídos.

Bokhari et al (15) sugirieron que la curva de aprendizaje de la cirugía colorrectal robótica se logró en 15 a 25 casos con 3 fases de aprendizaje después de analizar 50 pacientes utilizando el método de suma acumulativa (CUSUM). El autor sugirió que la Fase 3 se logró después de 25 casos y esto representó una fase de dominio en la que se pueden manejar casos más desafiantes. Kim et al demostraron que la curva de aprendizaje se estabilizó después de 65 casos de TME laparoscópica temprana en comparación con los 32 casos de TME robótica (16). La mayoría de los estudios hasta la fecha sobre RLAR se realizaron utilizando el sistema da Vinci Si o modelos más antiguos. Con los sistemas más nuevos X o Xi, y una vez que los cirujanos han logrado al menos 60 procedimientos, creemos que los resultados y el tiempo operatorio es menor, como lo ha publicado recientemente el ensayo ROLAR (12). Del mismo modo, para lograr buenos resultados clínicos y oncológicos con TaTME, se requiere que los cirujanos hayan realizado al menos 60 casos. Por lo tanto, decidimos elegir 60 procedimientos como un número arbitrario para seleccionar la experiencia de nuestros cirujanos involucrados en este ensayo. Seleccionar este número sugiere que los cirujanos se encuentran en un período de dominio y, por lo tanto, se espera que tengan buenos resultados clínicos y oncológicos. Teniendo en cuenta la escasez de evidencia sobre la comparación directa de estos dos procedimientos, nuestro objetivo es comparar directamente ambos procedimientos para la supervivencia libre de enfermedad y otros procedimientos clínicos. y resultados oncológicos en manos de cirujanos experimentados.

Beneficios potenciales de las resecciones rectales TaTME TaTME ofrece un mejor acceso a la parte inferior del recto incluso en una pelvis difícil y también asegura un margen distal claro con la inserción de una bolsa de tabaco distal al tumor bajo visión directa. Esto asegura una anastomosis de extremo a extremo sin la necesidad de disparar múltiples grapadoras. Este enfoque también permite la sinergia de dos equipos con un cirujano abdominal y perineal que opera simultáneamente.

Sin embargo, la técnica aún requiere habilidades quirúrgicas significativas y la capacidad de operar en un espacio confinado y se han expresado preocupaciones sobre el derrame de células tumorales con manipulación e instrumentación directas.

Métodos y análisis Diseño Se trata de un ensayo observacional, prospectivo y multicéntrico. A los pacientes se les asignará RLAR o TaTME según los centros elegidos. Los centros realizarán TaTME o RLAR para el tratamiento del cáncer de recto. El estudio incluirá a 330 pacientes del Reino Unido y Dinamarca. Este estudio no tiene impacto en las investigaciones de estadificación, el momento de la cirugía o cualquier otro aspecto de la atención pre, peri o postoperatoria de los pacientes. Todas las decisiones quedan en manos del equipo multidisciplinario del médico local, incluido el momento del alta hospitalaria. Sin embargo, los bioestadísticos que realicen el análisis estarán cegados a la intervención.

Objetivos Medidas de resultado Punto(s) temporal(es) de evaluación de esta medida de resultado (si corresponde) Objetivo principal El objetivo principal del estudio es comparar la supervivencia libre de enfermedad a 3 años entre RLAR y TaTME en manos de un cirujano experimentado 3 años sin enfermedad Supervivencia Postoperatorio de 6 meses durante los primeros 2 años y seguimiento de 12 meses durante los próximos 3 años Objetivos secundarios/ exploratorios Morbilidad/mortalidad quirúrgica hasta 90 días

Evaluación de la calidad patológica

Evaluación de eventos adversos intraoperatorios dentro de la cirugía mínimamente invasiva avanzada

Supervivencia global a los 3 años

Evaluaciones de economía de la salud

Evaluación del tiempo operatorio

Reclutamiento por mes por centro para el RLAR y TaTME ARMS

El patólogo evaluará la integridad de la escisión del mesorrecto (TME) y se define como:

1. Margen distal resecado ≥ 1 cm
2. Rendimiento de los ganglios linfáticos
3. Plano de cirugía mesorrectal
4. Resección R0 (todos los márgenes limpios) Para informar "casi accidentes" y el impacto asociado sobre los resultados clínicos

Utilización de recursos de atención médica (costos), incluida la duración de la estadía en el hospital, las horas de la UCI y las pérdidas de productividad recopiladas a través de una encuesta de la fuerza laboral). También se incluirá el regreso al trabajo/actividad Tiempo total de utilización del quirófano y tiempo operatorio piel con piel, minutos Esto se utilizará como parte de la evaluación de factibilidad para determinar la duración del período de reclutamiento y la fase de seguimiento. También se monitoreará la tasa de abandono de los pacientes durante el seguimiento Población del estudio Participantes con cáncer de recto que están programados para tratamiento inicial por TME. Los criterios de inclusión y exclusión se muestran en la Tabla 1 Tabla 1 Criterios de inclusión Criterios de exclusión

• El participante está dispuesto y es capaz de dar su consentimiento informado para participar en el ensayo.
• Participante femenina que esté embarazada, amamantando o planeando un embarazo durante el transcurso del ensayo.
• Hombre o Mujer, mayor de 18 años.
• Participante con expectativa de vida menor a 6 meses.
• Sometido a cirugía TME por cáncer de recto después de la discusión de MDT.
• Cualquier otra enfermedad o trastorno importante que, en opinión del Investigador, pueda poner en riesgo a los participantes debido a la participación en el ensayo, o que pueda influir en el resultado del ensayo o en la capacidad del participante para participar en el mismo.
• El participante no tiene contraindicaciones para la radioterapia pélvica en el momento de la inscripción.
• Participantes que hayan participado en otro ensayo de investigación relacionado con un producto en investigación en las últimas 12 semanas.
• En opinión del investigador, es capaz y está dispuesto a cumplir con todos los requisitos del juicio.
• Distancia del tumor desde el borde anal - 12 cm o menos
• Estar dispuesto a permitir que su médico general y consultor, si corresponde, sean notificados de su participación en el ensayo.

El número de participantes El criterio principal de valoración del estudio, la SSE, se define como el tiempo posterior a la cirugía exitosa hasta la primera fecha de recaída local, regional/distante o muerte por cáncer colorrectal (los pacientes con neoplasias malignas secundarias serán censurados). La supervivencia global se define como el tiempo transcurrido desde la cirugía exitosa hasta la muerte.

En el TaTME, se supone que la DFS es del 92 % y en el brazo RLAR del 95 % a los 3 años. Se selecciona un margen de no inferioridad del 90%. En base a esta estimación, el cálculo del tamaño de la muestra se ha realizado con un nivel de significancia unilateral del 20% y una potencia del 80%. Se necesita un número total de 330 pacientes, 165 pacientes en el brazo RLAR y 165 pacientes en el TaTME con un 10 % de pérdida de seguimiento asumida.

Los DFS se analizarán según la intención de tratar (por protocolo) mediante una prueba de rango logarítmico después de que se haya realizado el análisis de coincidencia de propensión; También se realizará un análisis secundario de DFS utilizando un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox con la cohorte no emparejada (sin ajuste de las características iniciales, es decir, coincidencia de puntaje de propensión) que permitió el efecto del tratamiento e incluye listas de covariables con una interacción estadística de alfa nivel del 20%.

Los formularios de informes de casos de gestión de datos (CRF) se ingresarán en una página en línea segura. Solo el personal autorizado en los sitios tendrá acceso a través de un nombre de usuario y contraseña de inicio de sesión seguro individual para ingresar los datos. Todos los CRF en papel deben completarse, firmarse/fecharse y devolverse al investigador. Los datos informados en cada CRF deben ser consistentes con los datos de origen o se deben explicar las discrepancias. Si no se conoce la información, esto debe indicarse claramente en el CRF. Se consultarán todos los datos faltantes o ambiguos. Todas las secciones deben ser completadas.

Todos los registros de los juicios se archivarán y conservarán de forma segura durante al menos 25 años.

Ética y difusión El ensayo se llevará a cabo de acuerdo con las recomendaciones que guían a los médicos en la investigación biomédica con seres humanos, adoptadas por la 18.ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, y establecidas en las leyes de los respectivos países participantes que rigen la investigación en seres humanos y las Buenas prácticas clínicas. Práctica. Los comités de ética médica de todos los países participantes deberán aprobar el protocolo del estudio antes de inscribir a los pacientes.

Discusión

Hasta la fecha, los estudios sobre TaTME y TME robótica se han centrado principalmente en los resultados a corto plazo y los criterios de valoración oncológicos, como la calidad de la muestra, la afectación del margen de resección circunferencial y el margen distal libre (14,17,18). no hubo diferencias en la incidencia de resección de mala calidad, incluida la calidad incompleta de TME y el margen de resección circunferencial positivo (MRC) en ambos grupos. Sin embargo, los autores observaron que la afectación del margen de resección distal (DRM) fue mayor en el grupo TaTME.(17) Lo atribuyeron al efecto de la curva de aprendizaje de TaTME. Como se discutió anteriormente, los informes anteriores han señalado que la curva de aprendizaje para la TME robótica fue menor que la cirugía laparoscópica, que en efecto TaTME sigue siendo un enfoque laparoscópico "de abajo hacia arriba".

No obstante, los parámetros oncológicos a largo plazo para ambos procedimientos, incluida la supervivencia global, la supervivencia libre de enfermedad y la recurrencia local, aún no se han aclarado. En segundo lugar, ha habido preocupaciones significativas con respecto a una mayor tasa de recurrencia después de TaTME (19). El grupo noruego ha notado un aumento inesperado en la recurrencia local después de TaTME del 9,5 % después de una mediana de 11 meses después de la cirugía (19). Las razones de sus observaciones no fueron claras, a pesar de que los cirujanos que realizaban TaTME tenían experiencia y fueron supervisados ​​y capacitados en Inglaterra y España para el procedimiento.

En 1980, Knight y Griffen (20) publicaron su técnica de grapado para la anastomosis del cáncer de recto inferior utilizando una grapadora lineal y circular. Esto ha llevado a la introducción de la técnica de doble grapado (21). La ventaja es que no se abre el segmento distal del intestino y esto evita el derrame del muñón rectal.

La posibilidad de un aumento de las recurrencias locales en TaTME puede estar relacionada con la sección rectal y el flujo de aire durante la disección del perineo. La sutura rectal en bolsa de tabaco nunca es completamente hermética y esto conducirá invariablemente a la trituración de células cancerosas microscópicas en la pelvis y, por lo tanto, esto puede conducir a un aumento en la tasa de recurrencia local. Durante una TME robótica y el uso de la grapadora robótica articulada , la sección rectal es precisa y no hay fugas de células cancerosas microscópicas en la pelvis.

Con estos temas actuales en mente, nuestro objetivo es comparar la supervivencia libre de enfermedad a los 3 años y la tasa de recurrencia local de los dos procedimientos realizados por cirujanos experimentados que están más allá de su curva de aprendizaje. Solo se seleccionarán los cirujanos que hayan realizado más de 60 procedimientos en TaTME o TME robótica.

El estudio ROTA será el primer ensayo prospectivo multicéntrico que compare RLAR y TaTME con respecto a la supervivencia libre de enfermedad (DFS) y otros ensayos clínicos. Se requerirán solicitudes de financiación, aprobación ética y enmiendas al protocolo.

Conclusiones Existe una necesidad urgente de evaluar los resultados oncológicos a largo plazo de las nuevas técnicas quirúrgicas para TME (TaTME y RLAR). Esto permitirá hacer recomendaciones para el tratamiento personalizado de CR.