로봇 vs. TaTME 직장 수술(ROTA 연구) (ROTA)

서론 대장암(CRC)은 전 세계적으로 매년 100만 건 이상의 새로운 사례가 발생하는 네 번째로 흔한 악성 질환입니다. 골반 자율 신경이 보존된 중직장. 직장암의 국소 재발률은 중직장에 방사상으로 전이된 암 세포가 이 조직의 완전 절제로 제거되기 때문에 급격히 감소했습니다.(2)(3)(4) 최소 침습 수술(MIS)은 결장직장 질환에 대해 선호되는 수술 접근법으로 서서히 자리를 잡고 있습니다. COLOR II, COREAN 및 CLASICC와 같은 최근에 발표된 무작위 임상 시험(RCT)은 복강경 전체 중간직장 절제술에 대해 개방형 TME(5)와 비교할 때(단기 및 장기 결과 측면에서) 더 나은 결과를 보여주었습니다(5)( 6)(7) 그러나 복강경 TME의 유용성은 낮은 직장암 환자에서 제한적이며, 초저 괄약근 절약형 복강경 수술 경험이 있는 외과 의사가 필요하고 양성 원주 절제연(CRM)을 남길 위험이 높습니다. . 또한 좁은 골반 해부학; 남성과 높은 체질량 지수(BMI)도 복강경 접근법에 바람직하지 않은 환자 특성입니다.

이러한 문제를 극복해야 할 필요성 때문에 외과의사들은 대체 기술을 채택하게 되었습니다. 최근 직장암의 외과적 관리에 도입된 두 가지 수술은 로봇 저전방 절제술(RLAR)과 경항문 전체 중간직장 절제술(TaTME)입니다. 이 두 가지 새로운 절차는 비만, 좁은 남성 골반, 부피가 크고 낮은 종양과 같은 해부학적 한계를 극복하여 외과적 치료를 개선하고 잠재적으로 종양학적 결과를 가져올 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.

TaTME는 TAMIS(경항문 최소 침습 수술)와 경복부 접근법을 결합하여 TME를 달성합니다.경항문 TME(TaTME)는 일반적으로 직장 절제로 시작하여 "상향식" 방식으로 비장 굴곡/구불 결장 동원으로 진행합니다. (8). 직장에 대한 내시경적 접근을 위해 단일 절개 복강경 수술 포트를 항문관에 도입하고, 기폐직장을 확립하고, 지갑 끈 봉합사를 종양 아래에 적용하여 적절한 종양학적 원위 변연을 보장합니다(9). Transanal excision은 이후에 복강경 기구를 사용하여 수행됩니다. 확대된 광학 장치와 결합된 CO2를 사용한 직장 팽창은 조직 평면의 탁월한 시각화를 허용합니다. 낮은 직장에 쉽게 접근할 수 있어 외과의가 더 나은 품질의 TME를 사용하는 데 도움이 되고 직접적인 시각화 하에서 원위 절제 마진을 정확하게 선택하면 적절한 마진을 확보하는 데 도움이 됩니다. TaTME는 복강경 접근법에서 종종 요구되는 다중 스테이플러 발사를 피함으로써 더 안전한 문합에 잠재적으로 도움이 될 수 있으며 괄약근 보존 수술의 비율을 높일 수 있습니다.

로봇 접근법은 외과 의사에게 잠재적인 학습 이점과 환자에게 임상적 이점이 있다는 점에서 최근 몇 년 동안 많은 관심을 받아 왔습니다. 일부 임상적 이점에는 복강경 수술에 비해 입원 기간 단축 및 기능적 결과 개선이 포함됩니다(10). 로봇 플랫폼이 제공하는 다른 이점은 향상된 임상 결과를 제공할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다(11)(12)(13).

두 가지 새로운 절차는 다양한 시험에서 개복 및 기존 복강경 수술과 후향적으로 비교되었으며, 이러한 방법이 안전하고 실행 가능함을 보여줍니다(9)(14). 그러나 이 두 기술을 직접 비교한 ​​데이터는 아직 부족하다.

로봇 직장 절제술의 잠재적 이점 기술적 이점 복강경 TME에 비해 로봇 시스템의 잠재적 이점에는 뛰어난 3차원 시야, 외과 의사의 손 움직임을 복제하는 7도의 움직임 자유도, 떨림 부족 및 잠재적인 우수한 인체 공학이 포함되어 일상적인 두 가지 수술 모두에 잠재적으로 적용할 수 있음을 시사합니다. 그리고 더 어려운 경우

작업자 학습 이점 로봇 TME의 주요 비판은 복강경 TME(14)에 비해 작동 시간이 더 길고 비용이 더 많이 든다는 점입니다. 로봇 시스템의 더 많은 사용과 친숙함은 수술 시간, 개복 수술로의 전환율 및 수확된 림프절의 수를 크게 개선했습니다.

Bokhari et al(15)은 누적 합(CUSUM) 방법을 사용하여 50명의 환자를 분석한 후 3개의 학습 단계로 15~25개의 사례에서 로봇 대장 수술의 학습 곡선이 달성되었다고 제안했다. 저자는 3단계가 25건 후에 달성되었으며 이는 더 어려운 사례를 관리할 수 있는 숙달 단계를 나타낸다고 제안했습니다. Kim 등은 초기 Laparoscopic TME의 경우 32건의 사례 이후와 달리 초기 복강경 TME의 경우 65건 이후에 학습 곡선이 정체되었음을 보여주었습니다(16) RLAR에 대한 현재까지 대부분의 연구는 da Vinci Si 시스템 또는 이전 모델을 사용하여 수행되었습니다. 최신 시스템 X 또는 Xi를 사용하고 외과 의사가 최소 60개의 절차를 완료하면 결과와 수술 시간이 더 짧다고 생각하며 이는 최근 ROLAR 시험에서 발표되었습니다(12). 마찬가지로 TaTME로 좋은 임상 및 종양학적 결과를 얻으려면 외과의가 최소 60건의 사례를 수행해야 합니다. 따라서 우리는 이 시험에 참여한 외과의사 경험을 선택하기 위해 임의의 숫자로 60개의 절차를 선택하기로 결정했습니다. 이 숫자를 선택하면 외과의가 숙달 기간에 있으므로 우수한 임상적 및 종양학적 결과를 가질 것으로 예상됩니다. 이 두 절차의 직접 비교에 대한 증거 부족을 고려하여 우리는 무병 생존 및 기타 임상에 대한 두 절차를 직접 비교하는 것을 목표로 합니다. 경험이 풍부한 외과의의 손에 종양학 결과.

TaTME 직장 절제술의 잠재적 이점 TaTME는 어려운 골반에서도 하부 직장에 대한 더 나은 접근을 제공하고 직접 시야에서 종양 지갑 끈의 원위부를 삽입하여 명확한 원위 마진을 보장합니다. 이것은 여러 번의 스테이플러 발사 없이 종단 간 문합을 보장합니다. 이 접근법은 또한 복부 및 회음부 외과 의사가 동시에 수술하는 2팀 시너지 효과를 허용합니다.

그러나이 기술은 여전히 ​​중요한 수술 기술과 제한된 공간에서 작동하는 능력이 필요하며 직접적인 취급 및 계측으로 종양 세포의 유출에 대한 우려가 표명되었습니다.

방법 및 분석 설계 이것은 관찰적 전향적 다기관 시험입니다. 선택한 센터에 따라 환자에게 RLAR 또는 TaTME가 지정됩니다. 센터는 직장암 관리를 위해 TaTME 또는 RLAR을 수행합니다. 이 연구에는 영국과 덴마크의 330명의 환자가 포함됩니다. 이 연구는 병기 조사, 수술 시기 또는 환자의 수술 전, 수술 전후 또는 수술 후 관리의 다른 측면에 영향을 미치지 않습니다. 퇴원 시기를 포함한 모든 결정은 지역 임상의 다학문 팀에 있습니다. 그러나 분석을 수행하는 생물 통계학자는 개입에 대해 눈이 멀게 됩니다.

목표 결과 측정 이 결과 측정의 평가 시점(들)(해당하는 경우) 1차 목표 연구의 1차 목표는 3년 무병 경험이 있는 외과의의 손에서 RLAR과 TaTME 사이의 3년 무병 생존을 비교하는 것입니다. 생존 처음 2년 동안 수술 후 6개월 및 다음 3년 동안 12개월 추적 관찰 이차/탐색 목표 최대 90일까지 외과적 이환율/사망률

병리학적 질 평가

고급 최소 침습 수술 내 수술 중 부작용 평가

3년 전체 생존

건강 경제학 평가

수술 시간의 평가

RLAR 및 TaTME ARMS 센터별 월별 모집

중직장 절제술(TME)의 완전성은 병리학자에 의해 평가되며 다음과 같이 정의됩니다.

1. 말단 절제된 마진 ≥ 1cm
2. 림프절 수율
3. 수술의 중간직장면
4. R0 절제(모든 마진이 깨끗함) 임상 결과에 대한 "니어미스(near miss)" 및 관련 영향 보고

노동력 조사를 통해 수집된 병원 재원 기간, ICU 시간 및 생산성 손실을 포함한 의료 자원 활용(비용). 작업/활동 복귀도 포함됩니다. 총 수술실 사용 시간 및 피부 대 피부 수술 시간, 분 이것은 모집 기간 및 후속 단계의 기간을 결정하기 위한 타당성 평가의 일부로 사용됩니다. 후속 조치 중 환자 이탈률도 모니터링됩니다. TME에 의한 초기 치료가 예정된 연구 모집단 직장암 참가자. 포함 및 제외 기준은 표 1에 나와 있습니다. 표 1 포함 기준 제외 기준

• 참가자는 시험 참여에 대해 정보에 입각한 동의를 할 의향과 능력이 있습니다.
• 시험 기간 동안 임신 중이거나 수유 중이거나 임신을 계획 중인 여성 참가자.
• 18세 이상 남성 또는 여성.
• 기대 수명이 6개월 미만인 참여자.
• MDT 토론 후 직장암에 대한 TME 수술을 받았습니다.
• 연구자의 의견에 따라 시험 참여로 인해 참가자를 위험에 빠뜨릴 수 있거나 시험 결과 또는 참가자의 시험 참여 능력에 영향을 미칠 수 있는 기타 중요한 질병 또는 장애.
• 참가자는 등록 당시 골반 방사선 요법에 대한 금기 사항이 없습니다.
• 지난 12주 동안 조사 제품과 관련된 다른 연구 실험에 참여한 참가자.
• 조사자의 의견으로는 모든 시험 요건을 준수할 수 있고 준수할 의향이 있습니다.
• 항문 가장자리에서 종양 거리 - 12cm 이하
• 해당되는 경우 자신의 일반의와 컨설턴트가 임상시험 참여에 대해 통보받도록 기꺼이 허용합니다.

참가자 수 1차 연구 종점인 DFS는 성공적인 수술 후 대장암으로 인한 국소, 국소/원격 재발 또는 사망의 첫 날짜까지의 시간으로 정의됩니다(2차 악성 종양이 있는 환자는 검열됩니다). 전체 생존은 성공적인 수술 후 사망까지의 시간으로 정의됩니다.

TaTME에서는 DFS가 92%이고 RLAR 부문에서는 3년에 95%라고 가정합니다. 90%의 비열등성 마진이 선택됩니다. 이 추정을 바탕으로 단측 유의 수준 20%, 검정력 80%로 표본 크기를 계산했습니다. 총 330명의 환자가 필요하며, RLAR군에 165명의 환자와 TaTME에 165명의 환자가 필요하며 추적 관찰 손실률은 10%로 가정합니다.

DFS는 성향 일치 분석이 수행된 후 로그 순위 테스트를 사용하여 치료 의도(프로토콜당) 기반으로 분석됩니다. DFS의 2차 분석은 또한 치료 효과를 허용하고 알파의 통계적 상호작용을 갖는 공변량 목록을 포함하는 일치하지 않는 코호트(기준선 특성의 조정 없이, 즉 성향 점수 일치)와 함께 Cox 비례 위험 회귀 모델을 사용하여 수행됩니다. 20% 수준.

데이터 관리 사례 보고서 양식(CRF)은 안전한 온라인 페이지에 입력됩니다. 사이트에서 승인된 직원만 개인 보안 로그인 사용자 이름과 암호를 통해 액세스하여 데이터를 입력할 수 있습니다. 모든 종이 CRF는 작성하고 서명/날짜를 기입하여 조사자에게 반환해야 합니다. 각 CRF에 보고된 데이터는 원본 데이터와 일치해야 하며 그렇지 않은 경우 불일치를 설명해야 합니다. 정보를 알 수 없는 경우 CRF에 명확하게 표시해야 합니다. 누락되거나 모호한 모든 데이터가 쿼리됩니다. 모든 섹션을 완료해야 합니다.

모든 시험 기록은 보관되며 최소 25년 동안 안전하게 보관됩니다.

윤리 및 전파 임상시험은 핀란드 헬싱키에서 개최된 제18차 세계의학협회 총회에서 채택되고 각 참가국에서 인간 연구를 관리하는 법률에 명시된 인간 피험자를 대상으로 하는 생물의학 연구에서 의사를 안내하는 권장 사항에 따라 수행될 것입니다. 관행. 모든 참여 국가의 의료 윤리 위원회는 환자를 등록하기 전에 연구 프로토콜을 승인해야 합니다.

논의

지금까지 TaTME 및 로봇 TME에 대한 연구는 주로 단기 결과 및 표본 품질, 원주 절제연 침범 및 자유 원위 마진(14,17,18)과 같은 종양학적 종점에 중점을 두었습니다(14,17,18) TaTME와 로봇 TME를 비교한 최근 연구에서 TME의 불완전한 질과 양성 원주 절제연(CRM)을 포함한 열악한 절제술의 발생률은 두 그룹에서 차이가 없었습니다. 그러나 저자는 원위 절제연(DRM) 참여가 TaTME 그룹에서 더 높다고 언급했습니다.(17) 그들은 이것이 TaTME의 학습 곡선 효과 때문이라고 생각했습니다. 이전에 논의한 바와 같이, 이전 보고서에서는 로봇 TME의 학습 곡선이 복강경 수술보다 적다는 점을 지적했으며, 사실상 TaTME는 여전히 복강경 "상향식" 접근 방식입니다.

그럼에도 불구하고 전체 생존, 무병 생존 및 국소 재발을 포함하여 두 절차에 대한 장기 종양학적 매개변수는 아직 명확하지 않습니다. 둘째, TaTME(19) 후 재발률 증가와 관련하여 상당한 우려가 있었습니다. 노르웨이 그룹은 TaTME 후 중앙값이 수술 후 11개월 후 9.5%의 국소 재발이 예기치 않게 증가했음을 지적했습니다(19). TaTME를 수행하는 외과 의사가 경험이 풍부하고 절차를 위해 영국과 스페인에서 감독 및 훈련을 받았음에도 불구하고 그들의 관찰은 불분명했습니다.

1980년 Knight와 Griffen(20)은 선형 및 원형 스테이플러를 사용하여 낮은 직장암 문합을 위한 스테이플링 기술을 발표했습니다. 이로 인해 이중 스테이플링 기술이 도입되었습니다(21). 장점은 장의 원위 부분이 열리지 않아 직장 그루터기에서 유출되는 것을 방지한다는 것입니다.

TaTME에서 증가된 국소 재발 가능성은 회음부에서 박리하는 동안 직장 절개 및 공기 흐름과 관련이 있을 수 있습니다. 직장 지갑 끈 봉합사는 완전히 밀폐되지 않으며 이는 항상 골반의 미세한 암세포의 파쇄로 이어져 국소 재발률을 증가시킬 수 있습니다. 로봇 TME 및 관절형 로봇 스테이플러를 사용하는 동안 ,직장 절개가 정확하고 골반 내 미세한 암세포의 누출이 없습니다.

이러한 현재의 문제를 염두에 두고, 우리는 학습 곡선을 넘어서는 숙련된 외과의가 수행한 두 절차의 3년 무병 생존율과 국소 재발률을 비교하는 것을 목표로 합니다. TaTME 또는 로봇 TME에서 60회 이상의 시술을 수행한 외과의사만 선발됩니다.

ROTA 연구는 무병 생존(DFS) 및 기타 임상 시험과 관련하여 RLAR과 TaTME를 비교하는 최초의 다기관 전향적 시험이 될 것이며 자금 지원, 윤리 승인 및 프로토콜 수정을 위한 신청이 필요할 것입니다.

결론 TME(TaTME & RLAR)에 대한 최신 수술 기술의 장기적인 종양학적 결과를 평가할 긴급한 필요성이 있습니다. 이를 통해 RC의 맞춤형 치료를 위한 권장 사항을 만들 수 있습니다.