Cirurgia retal robótica vs. TaTME (ESTUDO ROTA) (ROTA)

Introdução O câncer colorretal (CCR) é a quarta doença maligna mais comum, com mais de 1 milhão de novos casos a cada ano em todo o mundo (1) O resultado da cirurgia para câncer retal melhorou substancialmente nas últimas duas décadas devido ao TME, que envolve a remoção completa do mesorreto com preservação dos nervos autonômicos pélvicos. A taxa de recorrência local do câncer retal caiu drasticamente porque as células cancerígenas espalhadas radialmente no mesorreto são removidas pela ressecção completa desse tecido.(2)(3)(4) A cirurgia minimamente invasiva (CIM) está lentamente se tornando a abordagem cirúrgica preferida para doenças colorretais. Ensaios clínicos randomizados (RCTs) publicados recentemente, como COLOR II, COREAN e CLASICC, mostraram melhores resultados para a excisão total do mesorreto laparoscópica (em termos de resultados de curto e longo prazo), quando comparados com TME aberto(5)( 6)(7) No entanto, a utilidade da TME laparoscópica é limitada em pacientes com câncer retal baixo, que requerem cirurgiões com experiência em cirurgia laparoscópica com preservação de esfíncter ultrabaixo, que tem um alto risco de deixar uma margem de ressecção circunferencial positiva (CRM) . Além disso, anatomia pélvica estreita; sexo masculino e alto índice de massa corporal (IMC) também são características desfavoráveis ​​do paciente para uma abordagem laparoscópica

A necessidade de superar esses desafios tem motivado os cirurgiões a adotarem técnicas alternativas. Os dois procedimentos mais recentes que foram introduzidos no tratamento cirúrgico do câncer retal são a ressecção anterior robótica inferior (RLAR) e a excisão total transanal do mesorreto (TaTME). Esses dois novos procedimentos têm o potencial de superar limitações anatômicas como obesidade, pelve masculina estreita e tumores volumosos e baixos para melhorar o tratamento cirúrgico e, assim, os resultados potencialmente oncológicos.

A TaTME combina as abordagens TAMIS (cirurgia transanal minimamente invasiva) e transabdominal para alcançar a TME. A TME transanal (TaTME) geralmente começa com a ressecção retal e progride para a flexura esplênica/mobilização do cólon sigmóide de maneira "de baixo para cima" (8). Uma porta de cirurgia laparoscópica de incisão única é introduzida no canal anal para obter acesso endoscópico ao reto, o pneumorreto é estabelecido, uma sutura em bolsa é aplicada abaixo do tumor e isso garante uma margem distal oncológica adequada (9). A excisão transanal é subsequentemente realizada usando instrumentos laparoscópicos A distensão retal com CO2 combinada com ótica ampliada permite excelente visualização dos planos de tecido. O acesso mais fácil ao reto baixo ajuda o cirurgião com TME de melhor qualidade e a seleção precisa da margem de ressecção distal sob visualização direta ajuda a garantir uma margem adequada. A TaTME pode ajudar potencialmente a uma anastomose mais segura, evitando os múltiplos disparos de grampeadores frequentemente necessários na abordagem laparoscópica e pode resultar em taxas mais altas de cirurgia de preservação do esfíncter.

A abordagem robótica tem sido objeto de muito interesse nos últimos anos, devido aos seus potenciais benefícios de aprendizado para o cirurgião e benefícios clínicos para os pacientes. Alguns dos benefícios clínicos incluem internação hospitalar mais curta e melhores resultados funcionais em comparação com a cirurgia laparoscópica (10).

Ambos os novos procedimentos foram comparados retrospectivamente à cirurgia laparoscópica aberta e convencional em vários ensaios, que mostram que esses métodos são seguros e viáveis ​​(9) (14). No entanto, ainda faltam dados sobre a comparação direta dessas duas técnicas.

Benefícios potenciais das ressecções retais robóticas Benefícios técnicos Os benefícios potenciais dos sistemas robóticos em relação ao TME laparoscópico incluem visão tridimensional superior, sete graus de liberdade de movimento replicando os movimentos da mão do cirurgião, ausência de tremor e potencial ergonomia superior, sugerindo aplicação potencial em ambas rotinas e casos mais difíceis

Benefícios do aprendizado do operador As principais críticas ao TME robótico são os tempos de operação mais longos e tendências notáveis ​​de custos mais altos, em comparação com o TME laparoscópico(14). O maior uso e familiaridade com o sistema robótico levou a melhorias significativas no tempo de operação, nas taxas de conversão para cirurgia aberta e no número de linfonodos colhidos.

Bokhari et al (15) sugeriram que a curva de aprendizado da cirurgia colorretal robótica foi alcançada em 15 a 25 casos com 3 fases de aprendizado após analisar 50 pacientes usando o método de soma cumulativa (CUSUM ). O autor sugeriu que a Fase 3 foi alcançada após 25 casos e isso representou uma fase de domínio na qual casos mais desafiadores podem ser gerenciados. Kim et al mostraram que a curva de aprendizado se estabilizou após 65 casos de TME laparoscópica precoce, em oposição a 32 casos de TME robótico (16). A maioria dos estudos até o momento sobre RLAR foi feita usando o sistema da Vinci Si ou modelos mais antigos. Com os sistemas mais recentes X ou Xi, e uma vez que os cirurgiões tenham realizado pelo menos 60 procedimentos, acreditamos que os resultados e o tempo de operação são menores, conforme publicado recentemente pelo estudo ROLAR (12). Da mesma forma, para obter bons resultados clínicos e oncológicos com TaTME, os cirurgiões devem ter realizado pelo menos 60 casos. Portanto, decidimos escolher 60 procedimentos como um número arbitrário para selecionar a experiência de nossos cirurgiões envolvidos neste estudo. A seleção desse número sugere que os cirurgiões estão em um período de domínio e, portanto, espera-se que tenham bons resultados clínicos e oncológicos e resultados oncológicos nas mãos de cirurgiões experientes.

Potenciais benefícios das ressecções retais com TaTME A TaTME oferece melhor acesso ao reto inferior mesmo em uma pelve difícil e também garante uma margem distal clara com inserção de uma distal à bolsa do tumor sob visão direta. Isso garante uma anastomose de ponta a ponta sem a necessidade de múltiplos disparos de grampeador. Essa abordagem também permite a sinergia de duas equipes com um cirurgião abdominal e perineal operando simultaneamente.

A técnica, no entanto, ainda requer habilidades cirúrgicas significativas e a capacidade de operar em um espaço confinado e foram expressas preocupações sobre o derramamento de células tumorais com manuseio e instrumentação diretos.

Métodos e análise Desenho Este é um estudo prospectivo observacional multicêntrico. Os pacientes serão designados para RLAR ou TaTME, dependendo dos centros escolhidos. Os centros farão TaTME ou RLAR para o tratamento do câncer retal. O estudo incluirá 330 pacientes do Reino Unido e Dinamarca. Este estudo não tem impacto nas investigações de estadiamento, momento da cirurgia ou qualquer outro aspecto dos cuidados pré, peri ou pós-operatórios dos pacientes. Todas as decisões permanecem com a equipe multidisciplinar clínica local, incluindo quando dar alta do hospital. No entanto, os bioestatísticos que realizam a análise serão cegos para a intervenção

Objetivos Medidas de resultado Ponto(s) de avaliação desta medida de resultado (se aplicável) Objetivo primário O objetivo principal do estudo é comparar a sobrevida livre de doença de 3 anos entre RLAR e TaTME nas mãos de um cirurgião experiente 3 anos livre de doença sobrevida 6 meses após a cirurgia nos primeiros 2 anos e 12 meses de acompanhamento nos próximos 3 anos Objetivos secundários/exploratórios Morbidade/mortalidade cirúrgica até 90 dias

Avaliação da qualidade patológica

Avaliação de eventos adversos intraoperatórios em cirurgia minimamente invasiva avançada

Sobrevida global em 3 anos

Avaliações de economia da saúde

Avaliação do tempo operatório

Recrutamento por mês por centro para o RLAR e TaTME ARMS

A integridade da excisão do mesorreto (TME) será avaliada pelo patologista e é definida como:

1. Margem distal ressecada ≥ 1cm
2. Rendimento de linfonodos
3. Plano mesorretal da cirurgia
4. Ressecção R0 (todas as margens limpas) Para relatar "quase erros" e impacto associado sobre os resultados clínicos

Utilização de recursos de saúde (custos), incluindo tempo de permanência no hospital, horas de UTI e perdas de produtividade coletadas por meio de uma pesquisa da força de trabalho). O retorno ao trabalho/atividade também será incluído Tempo total de utilização da sala de cirurgia e tempo operatório pele a pele, minutos Isso será usado como parte da avaliação de viabilidade para determinar a duração do período de recrutamento e a fase de acompanhamento. A taxa de abandono dos pacientes durante o acompanhamento também será monitorada População do estudo Participantes com câncer retal agendados para tratamento inicial por TME. Os critérios de inclusão e exclusão são mostrados na Tabela 1 Tabela 1 Critérios de inclusão Critérios de exclusão

• O participante está disposto e é capaz de dar consentimento informado para a participação no estudo.
• Participante do sexo feminino que esteja grávida, amamentando ou planejando engravidar durante o estudo.
• Masculino ou Feminino, com idade igual ou superior a 18 anos.
• Participante com expectativa de vida inferior a 6 meses.
• Submetendo-se a cirurgia TME para câncer retal após discussão MDT.
• Qualquer outra doença ou distúrbio significativo que, na opinião do Investigador, possa colocar os participantes em risco devido à participação no estudo, ou possa influenciar o resultado do estudo ou a capacidade do participante de participar do estudo.
• O participante não tem contra-indicação para radioterapia pélvica no momento da inscrição.
• Participantes que participaram de outro ensaio de pesquisa envolvendo um produto experimental nas últimas 12 semanas.
• Na opinião do Investigador, é capaz e deseja cumprir todos os requisitos do ensaio.
• Distância do tumor à borda anal - 12 cm ou menos
• Disposto a permitir que seu clínico geral e consultor, se apropriado, sejam notificados sobre a participação no estudo.

Número de participantes O ponto final primário do estudo, DFS, é definido como o tempo após a cirurgia bem-sucedida até a primeira data de recidiva local, regional/distante ou morte devido a câncer colorretal (pacientes com malignidade secundária serão censurados). A sobrevida global é definida como o tempo após a cirurgia bem-sucedida até a morte.

No TaTME, assume-se que o DFS é de 92% e no braço RLAR de 95% em 3 anos. Uma margem de não inferioridade de 90% é selecionada. Com base nessa estimativa, o cálculo do tamanho da amostra foi feito com um nível de significância unilateral de 20% e um poder de 80%. É necessário um número total de 330 pacientes, 165 pacientes no braço RLAR e 165 pacientes no TaTME com uma perda de acompanhamento de 10%.

O DFS será analisado com base na intenção de tratar (por protocolo) usando um teste de log-rank após a realização da análise de correspondência de propensão; uma análise secundária de DFS também será realizada usando um modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox com a coorte não correspondente (sem ajuste das características da linha de base, ou seja, correspondência de escore de propensão) que permitiu o efeito do tratamento e inclui listas de covariáveis ​​com uma interação estatística de alfa nível de 20%.

Os formulários de relatório de caso de gerenciamento de dados (CRFs) serão inseridos em uma página on-line segura. Somente funcionários autorizados nos sites terão acesso por meio de um nome de usuário e senha de login seguro individual para inserir os dados. Todos os CRFs em papel devem ser preenchidos, assinados/datados e devolvidos ao investigador. Os dados relatados em cada CRF devem ser consistentes com os dados de origem ou as discrepâncias devem ser explicadas. Se a informação não for conhecida, isso deve ser claramente indicado no CRF. Todos os dados ausentes ou ambíguos serão consultados. Todas as seções devem ser concluídas.

Todos os registros de julgamento serão arquivados e retidos com segurança por pelo menos 25 anos.

Ética e divulgação O estudo será realizado de acordo com as recomendações que orientam os médicos em pesquisas biomédicas envolvendo seres humanos, adotadas pela 18ª Assembleia Geral da Associação Médica Mundial, Helsinque, Finlândia e declaradas nas leis dos respectivos países participantes que regem a pesquisa em seres humanos e Boas Práticas Clínicas Prática. Os comitês de ética médica de todos os países participantes terão que aprovar o protocolo do estudo antes de inscrever os pacientes.

Discussão

Até o momento, os estudos sobre TaTME e TME robótico focaram principalmente em resultados de curto prazo e desfechos oncológicos, como qualidade da amostra, envolvimento da margem de ressecção circunferencial e margem distal livre(14,17,18) Em um estudo recente comparando TaTME e TME robótico, há não houve diferenças na incidência de ressecção de baixa qualidade, incluindo qualidade incompleta de TME e margem de ressecção circunferencial positiva (CRM) em ambos os grupos. No entanto, os autores observaram que o envolvimento da margem de ressecção distal (DRM) foi maior no grupo TaTME.(17) Eles atribuíram isso ao efeito da curva de aprendizado do TaTME. Conforme discutido anteriormente, relatórios anteriores observaram que a curva de aprendizado para TME robótica era menor do que a cirurgia laparoscópica, que na verdade TaTME ainda é uma abordagem laparoscópica "de baixo para cima".

No entanto, os parâmetros oncológicos de longo prazo para ambos os procedimentos, incluindo sobrevida global, sobrevida livre de doença e recorrência local, ainda não foram esclarecidos. Em segundo lugar, tem havido preocupações significativas em relação a um aumento da taxa de recorrência após TaTME (19). O grupo norueguês notou um aumento inesperado na recorrência local após TaTME de 9,5% após uma média de 11 meses após a cirurgia (19). As razões para suas observações não eram claras, apesar do fato de que seus cirurgiões realizando TaTME eram experientes e supervisionados e treinados na Inglaterra e na Espanha para o procedimento.

Em 1980, Knight e Griffen (20) publicaram sua técnica de grampeamento para anastomose de câncer retal baixo usando grampeador linear e circular. Isso levou à introdução da técnica de grampeamento duplo (21). A vantagem é que o segmento distal do intestino não é aberto e isso evita o derramamento do coto retal.

A possibilidade de aumento das recorrências locais na TaTME pode estar relacionada à transecção retal e ao fluxo de ar durante a dissecção do períneo. A sutura em bolsa retal nunca é completamente hermética e isso invariavelmente levará à fragmentação de células microscópicas de câncer na pelve e, portanto, isso pode levar a um aumento na taxa de recorrência local. Durante um TME robótico e o uso do grampeador robótico articulado , a transecção retal é precisa e não há vazamento de células cancerígenas microscópicas na pelve.

Com essas questões atuais em mente, pretendemos comparar a sobrevida livre de doença em 3 anos e a taxa de recorrência local dos dois procedimentos realizados por cirurgiões experientes que estão além de sua curva de aprendizado. Somente os cirurgiões que realizaram mais de 60 procedimentos em TaTME ou TME robótico serão selecionados.

O estudo ROTA será o primeiro estudo prospectivo multicêntrico comparando RLAR e TaTME em relação à sobrevida livre de doença (DFS) e outros ensaios clínicos. Serão necessários pedidos de financiamento, aprovação ética e alterações de protocolo.

Conclusões Há uma necessidade urgente de avaliar os resultados oncológicos de longo prazo das técnicas cirúrgicas mais recentes para TME (TaTME & RLAR). Isso permitirá que recomendações sejam feitas para tratamento personalizado de RC.