Chirurgie rectale robotique vs TaTME (ÉTUDE ROTA) (ROTA)

Introduction Le cancer colorectal (CCR) est la quatrième maladie maligne la plus fréquente avec plus d'un million de nouveaux cas chaque année dans le monde (1) Le résultat de la chirurgie du cancer du rectum s'est considérablement amélioré au cours des deux dernières décennies grâce à la TME, qui implique l'ablation complète de la mésorectum avec préservation des nerfs autonomes pelviens. Le taux de récidive locale du cancer du rectum a fortement chuté parce que les cellules cancéreuses radialement propagées dans le mésorectum sont éliminées par résection complète de ce tissu.(2)(3)(4) La chirurgie mini-invasive (MIS) s'impose lentement comme l'approche opératoire préférée pour les maladies colorectales. Des essais cliniques randomisés (ECR) récemment publiés, tels que COLOR II, COREAN et CLASICC, ont montré de meilleurs résultats pour l'exérèse mésorectale totale par laparoscopie (en termes de résultats à court et à long terme), par rapport à la TME ouverte(5)( 6)(7) Cependant, l'utilité de la TME laparoscopique est limitée chez les patients atteints d'un cancer du bas rectum, qui nécessitent des chirurgiens expérimentés dans la chirurgie laparoscopique préservant le sphincter ultra-bas, qui présente un risque élevé de laisser une marge de résection circonférentielle positive (CRM) . De plus, anatomie pelvienne étroite; le sexe masculin et un indice de masse corporelle (IMC) élevé sont également des caractéristiques du patient défavorables à une approche laparoscopique

La nécessité de surmonter ces défis a motivé les chirurgiens à adopter des techniques alternatives. Les deux procédures les plus récentes qui ont été introduites dans la prise en charge chirurgicale du cancer du rectum sont la résection antérieure basse robotisée (RLAR) et l'excision mésorectale totale transanale (TaTME). Ces deux nouvelles procédures ont le potentiel de surmonter les limitations anatomiques comme l'obésité, le bassin masculin étroit et les tumeurs volumineuses et basses pour améliorer le traitement chirurgical et donc potentiellement les résultats oncologiques.

TaTME combine les approches TAMIS (chirurgie mini-invasive transanale) et trans-abdominale afin d'obtenir la TME. La TME transanale (TaTME) commence généralement par la résection rectale et progresse vers la flexion splénique/la mobilisation du côlon sigmoïde de manière "ascendante". (8). Un orifice de chirurgie laparoscopique à incision unique est introduit dans le canal anal pour obtenir un accès endoscopique au rectum, un pneumorectum est établi, une suture en bourse est appliquée sous la tumeur, ce qui garantit une marge distale oncologique adéquate (9). L'excision transanale est ensuite réalisée à l'aide d'instruments laparoscopiques. La distension rectale au CO2 associée à une optique agrandie permet une excellente visualisation des plans tissulaires. Un accès plus facile au bas rectum aide le chirurgien avec une TME de meilleure qualité et une sélection précise de la marge de résection distale sous visualisation directe permet d'assurer une marge adéquate. Le TaTME peut potentiellement contribuer à une anastomose plus sûre en évitant les multiples tirs d'agrafeuses souvent nécessaires dans l'approche laparoscopique et peut entraîner des taux plus élevés de chirurgie préservant le sphincter.

L'approche robotique a suscité beaucoup d'intérêt ces dernières années en raison de ses avantages d'apprentissage potentiels pour le chirurgien opérant et de ses avantages cliniques pour les patients. Certains des avantages cliniques comprennent un séjour hospitalier plus court et de meilleurs résultats fonctionnels par rapport à la chirurgie laparoscopique (10). Les autres avantages fournis par la plate-forme robotique ont le potentiel de fournir de meilleurs résultats cliniques, (11)(12) (13).

Les deux nouvelles procédures ont été comparées rétrospectivement à la chirurgie laparoscopique ouverte et conventionnelle dans divers essais, qui montrent que ces méthodes sont sûres et réalisables (9)(14). Cependant, les données sur la comparaison directe de ces deux techniques manquent encore.

Avantages potentiels des résections rectales robotisées Avantages techniques Les avantages potentiels des systèmes robotiques par rapport à la TME laparoscopique comprennent une vision tridimensionnelle supérieure, sept degrés de liberté de mouvement reproduisant les mouvements de la main du chirurgien, l'absence de tremblement et une ergonomie supérieure potentielle, suggérant une application potentielle dans les deux routines et des cas plus difficiles

Avantages de l'apprentissage de l'opérateur Les principales critiques de la TME robotique sont les durées de fonctionnement plus longues et les tendances notables de coûts plus élevés, par rapport à la TME laparoscopique(14). Une plus grande utilisation et familiarité avec le système robotique a conduit à des améliorations significatives du temps d'opération, des taux de conversion en chirurgie ouverte et du nombre de ganglions lymphatiques prélevés.

Bokhari et al (15) ont suggéré que la courbe d'apprentissage de la chirurgie colorectale robotique a été atteinte dans 15 à 25 cas avec 3 phases d'apprentissage après avoir analysé 50 patients en utilisant la méthode de la somme cumulative (CUSUM). L'auteur a suggéré que la phase 3 a été atteinte après 25 cas et cela représentait une phase de maîtrise dans laquelle des cas plus difficiles peuvent être gérés. Kim et al ont montré que la courbe d'apprentissage plafonnait après 65 cas de TME laparoscopique précoce contre 32 cas de TME robotique (16) La plupart des études à ce jour sur le RLAR ont été réalisées à l'aide du système da Vinci Si ou de modèles plus anciens. Avec les nouveaux systèmes X ou Xi, et une fois que les chirurgiens ont réalisé au moins 60 procédures, nous pensons que les résultats et le temps opératoire sont moindres, comme l'a récemment publié l'essai ROLAR (12). De même, pour obtenir de bons résultats cliniques et oncologiques avec le TaTME, les chirurgiens doivent avoir effectué au moins 60 cas. Nous avons donc décidé de choisir 60 procédures comme nombre arbitraire pour sélectionner l'expérience de nos chirurgiens impliqués dans cet essai. La sélection de ce nombre suggère que les chirurgiens sont dans une période de maîtrise et qu'ils devraient donc avoir de bons résultats cliniques et oncologiques. Compte tenu du manque de preuves sur la comparaison directe de ces deux procédures, nous visons à comparer directement les deux procédures pour la survie sans maladie et d'autres procédures cliniques. et les résultats oncologiques entre les mains de chirurgiens expérimentés.

Avantages potentiels des résections rectales TaTME TaTME offre un meilleur accès au bas rectum même dans un bassin difficile et assure également une marge distale claire avec l'insertion d'un cordon de bourse distal par rapport à la tumeur sous vision directe. Cela garantit une anastomose de bout en bout sans avoir besoin de plusieurs tirs d'agrafeuse. Cette approche permet également une synergie à deux équipes avec un chirurgien abdominal et périnéal opérant simultanément.

Cependant, la technique nécessite encore des compétences chirurgicales importantes et la capacité d'opérer dans un espace confiné et des inquiétudes ont été exprimées concernant le déversement de cellules tumorales avec une manipulation et une instrumentation directes.

Méthodes et analyse Conception Il s'agit d'un essai observationnel prospectif multicentrique. Les patients se verront attribuer soit RLAR soit TaTME selon les centres choisis. Les centres effectueraient soit TaTME soit RLAR pour la prise en charge du cancer rectal. L'étude inclura 330 patients du Royaume-Uni et du Danemark. Cette étude n'a aucun impact sur la stadification des investigations, le moment de la chirurgie ou tout autre aspect des soins pré, péri ou postopératoires des patients. Toutes les décisions appartiennent à l'équipe multidisciplinaire de cliniciens locaux, y compris quand sortir de l'hôpital. Cependant, les biostatisticiens effectuant l'analyse seront aveuglés à l'intervention

Objectifs Mesures des résultats Point(s) temporel(s) d'évaluation de cette mesure des résultats (le cas échéant) Objectif principal L'objectif principal de l'étude est de comparer la survie sans maladie à 3 ans entre RLAR et TaTME entre les mains d'un chirurgien expérimenté sans maladie à 3 ans survie 6 mois après l'opération pendant les 2 premières années et 12 mois de suivi pendant les 3 années suivantes Objectifs secondaires/ exploratoires Morbidité/mortalité chirurgicale jusqu'à 90 jours

Évaluation de la qualité pathologique

Évaluation des événements indésirables peropératoires en chirurgie mini-invasive avancée

Survie globale à 3 ans

Évaluations de l'économie de la santé

Evaluation de la durée opératoire

Recrutement par mois et par centre pour le RLAR et le TaTME ARMS

L'intégralité de l'excision du mésorectum (TME) sera évaluée par le pathologiste et est définie comme :

1. Marge distale réséquée ≥ 1 cm
2. Rendement des ganglions lymphatiques
3. Plan mésorectal de chirurgie
4. Résection R0 (toutes les marges sont dégagées) Pour signaler les "quasi-accidents" et l'impact associé sur les résultats cliniques

Utilisation des ressources de soins de santé (coûts), y compris la durée du séjour à l'hôpital, les heures de soins intensifs et les pertes de productivité recueillies dans le cadre d'une enquête sur la population active). Le retour au travail/à l'activité sera également inclus Temps total d'utilisation de la salle d'opération et temps opératoire peau à peau, minutes Ceci sera utilisé dans le cadre de l'évaluation de faisabilité pour déterminer la durée de la période de recrutement et de la phase de suivi. Le taux d'abandon des patients au cours du suivi sera également surveillé Population de l'étude Participants atteints d'un cancer du rectum qui sont programmés pour un traitement initial par TME.

• Le participant est disposé et capable de donner son consentement éclairé pour participer à l'essai.
• Participante enceinte, allaitante ou planifiant une grossesse au cours de l'essai.
• Homme ou femme, âgé de 18 ans ou plus.
• Participant avec une espérance de vie de moins de 6 mois.
• Subissant une chirurgie TME pour cancer du rectum après discussion MDT.
• Toute autre maladie ou trouble important qui, de l'avis de l'investigateur, peut soit mettre les participants en danger en raison de leur participation à l'essai, soit influencer le résultat de l'essai ou la capacité du participant à participer à l'essai.
• Le participant n'a aucune contre-indication à la radiothérapie pelvienne au moment de son inscription.
• Participants qui ont participé à un autre essai de recherche impliquant un produit expérimental au cours des 12 dernières semaines.
• De l'avis de l'enquêteur, est capable et disposé à se conformer à toutes les exigences de l'essai.
• Distance de la tumeur à la marge anale - 12 cm ou moins
• Disposé à permettre à son médecin généraliste et consultant, le cas échéant, d'être informé de sa participation à l'essai.

Le nombre de participants Le critère d'évaluation principal de l'étude, la DFS, est défini comme le temps qui s'écoule entre la réussite de la chirurgie et la première date de rechute locale, régionale/à distance ou de décès dû au cancer colorectal (les patients atteints d'une tumeur maligne secondaire seront censurés). La survie globale est définie comme le temps qui s'écoule entre la réussite de l'intervention chirurgicale et le décès.

Dans le TaTME, on suppose que la DFS est de 92 % et dans le bras RLAR de 95 % à 3 ans. Une marge de non-infériorité de 90% est retenue. Sur la base de cette estimation, le calcul de la taille de l'échantillon a été effectué avec un niveau de signification unilatéral de 20 % et une puissance de 80 %. Un nombre total de 330 patients est nécessaire, 165 patients dans le bras RLAR et 165 patients dans le TaTME sont nécessaires avec une perte de suivi de 10 % présumée.

La SSM sera analysée en intention de traiter (par protocole) à l'aide d'un test de log-rank après qu'une analyse d'appariement de la propension aura été effectuée ; une analyse secondaire de DFS sera également effectuée à l'aide d'un modèle de régression des risques proportionnels de Cox avec la cohorte non appariée (sans ajustement des caractéristiques de base, c'est-à-dire l'appariement du score de propension) qui a permis l'effet du traitement et comprend des listes de covariables avec une interaction statistique d'alpha niveau de 20 %.

Les formulaires de rapport de cas de gestion des données (CRF) seront saisis dans une page en ligne sécurisée. Seul le personnel autorisé sur les sites aura accès via un nom d'utilisateur et un mot de passe de connexion sécurisés individuels pour saisir les données. Tous les CRF papier doivent être remplis, signés/datés et retournés à l'investigateur. Les données déclarées sur chaque CRF doivent être cohérentes avec les données sources ou les écarts doivent être expliqués. Si l'information n'est pas connue, cela doit être clairement indiqué sur le CRF. Toutes les données manquantes ou ambiguës seront interrogées. Toutes les rubriques sont à remplir.

Tous les dossiers d'essai seront archivés et conservés en toute sécurité pendant au moins 25 ans.

Éthique et diffusion L'essai sera réalisé conformément aux recommandations guidant les médecins dans la recherche biomédicale impliquant des sujets humains, adoptées par la 18e Assemblée générale de l'Association médicale mondiale, Helsinki, Finlande et énoncées dans les lois respectives des pays participants régissant la recherche humaine, et les bonnes pratiques cliniques. Pratique. Les comités d'éthique médicale de tous les pays participants devront approuver le protocole d'étude avant de recruter des patients.

Discussion

À ce jour, les études sur le TaTME et le TME robotique se sont principalement concentrées sur les résultats à court terme et les paramètres oncologiques tels que la qualité des échantillons, l'implication de la marge de résection circonférentielle et la marge distale libre(14,17,18). Dans une étude récente comparant le TaTME et le TME robotique, il Il n'y avait aucune différence dans l'incidence de la résection de mauvaise qualité, y compris la qualité incomplète de la TME et la marge de résection circonférentielle positive (CRM) dans les deux groupes. Cependant, les auteurs ont noté que l'implication de la marge de résection distale (DRM) était plus élevée dans le groupe TaTME.(17) Ils ont attribué cela à l'effet de courbe d'apprentissage de TaTME. Comme indiqué précédemment, des rapports antérieurs ont noté que la courbe d'apprentissage de la TME robotique était inférieure à celle de la chirurgie laparoscopique, qui en fait TaTME est toujours une approche laparoscopique "ascendante".

Néanmoins, les paramètres oncologiques à long terme pour les deux procédures, y compris la survie globale, la survie sans maladie et la récidive locale, doivent encore être clarifiés. Deuxièmement, il y a eu des inquiétudes importantes concernant un taux de récidive accru après TaTME (19). Le groupe norvégien a noté une augmentation inattendue de la récidive locale après TaTME de 9,5 % après une médiane de 11 mois après la chirurgie (19). Les raisons de leurs observations n'étaient pas claires, malgré le fait que leurs chirurgiens pratiquant le TaTME étaient expérimentés et surveillés et formés en Angleterre et en Espagne pour la procédure.

En 1980, Knight et Griffen (20) ont publié leur technique d'agrafage pour l'anastomose du cancer du bas rectum à l'aide d'une agrafeuse linéaire et circulaire. Cela a conduit à l'introduction de la technique d'agrafage double (21). L'avantage est que le segment distal de l'intestin n'est pas ouvert et cela évite le déversement du moignon rectal.

La possibilité d'une augmentation des récidives locales dans le TaTME peut être liée à la section rectale et au flux d'air lors de la dissection du périnée. La suture rectale en bourse n'est jamais complètement étanche à l'air et cela conduira invariablement au déchiquetage des cellules cancéreuses microscopiques dans le bassin et, par conséquent, cela peut entraîner une augmentation du taux de récidive locale. Pendant un TME robotique et l'utilisation de l'agrafeuse robotique articulée ,la section rectale est précise et il n'y a pas de fuite de cellules cancéreuses microscopiques dans le bassin.

Avec ces problèmes actuels à l'esprit, nous visons à comparer la survie sans maladie à 3 ans et le taux de récidive locale des deux procédures réalisées par des chirurgiens expérimentés qui ont dépassé leur courbe d'apprentissage. Seuls les chirurgiens ayant effectué plus de 60 interventions soit en TaTME soit en TME robotique seront sélectionnés.

L'étude ROTA sera le premier essai prospectif multicentrique comparant RLAR et TaTME en ce qui concerne la survie sans maladie (DFS) et d'autres essais cliniques. Des demandes de financement, d'approbation éthique et de modifications de protocole seront nécessaires.

Conclusions Il est urgent d'évaluer les résultats oncologiques à long terme des nouvelles techniques chirurgicales pour les TME (TaTME & RLAR). Cela permettra de formuler des recommandations pour un traitement sur mesure de la RC.