Robotti vs. TaTME peräsuolen kirurgia (ROTA-TUTKIMUS) (ROTA)

Johdanto Kolorektaalisyöpä (CRC) on neljänneksi yleisin pahanlaatuinen sairaus, jossa todetaan vuosittain yli miljoona uutta tapausta maailmanlaajuisesti (1) Peräsuolen syövän leikkauksen tulos on parantunut huomattavasti viimeisen kahden vuosikymmenen aikana TME:n ansiosta, joka edellyttää syöpäsolujen täydellisen poistamista. mesorectum säilyttäen lantion autonomiset hermot. Peräsuolen syövän paikallinen uusiutumisaste on laskenut jyrkästi, koska mesorectumin säteittäisesti leviävät syöpäsolut poistetaan tämän kudoksen täydellisellä resektiolla.(2)(3)(4) Minimaaliinvasiivinen kirurgia (MIS) on vähitellen omaksumassa suositeltua leikkaustapaa kolorektaalisten sairauksien hoidossa. Äskettäin julkaistut satunnaistetut kliiniset tutkimukset (RCT), kuten COLOR II, COREAN ja CLASICC, ovat osoittaneet parempia tuloksia laparoskooppisessa mesorektaalisessa kokonaisleikkauksessa (lyhyen ja pitkän aikavälin tuloksissa) verrattuna avoimeen TME:hen(5)( 6)(7) Laparoskooppisen TME:n käyttökelpoisuus on kuitenkin rajallinen potilailla, joilla on matala peräsuolen syöpä ja jotka tarvitsevat kirurgeja, joilla on kokemusta erittäin matalan sulkijalihaksen säästävästä laparoskooppisesta leikkauksesta, jossa on suuri riski jättää positiivinen ympärysresektiomarginaali (CRM) . Lisäksi kapea lantion anatomia; miessukupuoli ja korkea painoindeksi (BMI) ovat myös epäsuotuisia potilaiden ominaisuuksia laparoskooppisessa lähestymistavassa

Tarve voittaa nämä haasteet on motivoinut kirurgit ottamaan käyttöön vaihtoehtoisia tekniikoita. Kaksi uudempaa toimenpidettä, jotka on otettu käyttöön peräsuolen syövän kirurgisessa hoidossa, ovat robotti matala anterior resektio (RLAR) ja Transanal Total mesorectal Excision (TaTME). Näillä kahdella uudella menetelmällä on potentiaalia voittaa anatomiset rajoitukset, kuten liikalihavuus, kapea uroslantio sekä isot ja matalat kasvaimet, parantaakseen kirurgista hoitoa ja siten mahdollisesti onkologisia tuloksia.

TaTME yhdistää TAMIS- (transanaalisen mini-invasiivisen kirurgian) ja transabdominaalisen lähestymistavan TME:n saavuttamiseksi. Transanaalinen TME (TaTME) alkaa tyypillisesti peräsuolen resektiolla ja etenee pernan koukistus/sigmoidikoolon mobilisaatioon "alhaalta ylös" -tavalla. (8). Yksiviiltoinen laparoskooppinen leikkausportti viedään peräaukon kanavaan, jotta päästään endoskooppisesti peräsuoleen, muodostetaan pneumorektuaali. Kasvaimen alle laitetaan kukkaroommel, mikä varmistaa riittävän onkologisen distaalisen marginaalin (9). Transanaalinen leikkaus suoritetaan myöhemmin laparoskooppisilla instrumenteilla. Peräsuolen venyminen CO2:lla yhdistettynä suurennettuun optiikkaan mahdollistaa erinomaisen kudostasojen visualisoinnin. Helpompi pääsy matalaan peräsuoleen auttaa kirurgia laadukkaammalla TME:llä ja distaalisen resektiomarginaalin tarkkalla valinnalla suoran visualisoinnin avulla varmistamaan riittävän marginaalin. TaTME voi mahdollisesti edistää turvallisempaa anastomoosia välttämällä useita nitojan laukaisuja, joita usein vaaditaan laparoskooppisessa lähestymistavassa, ja se voi johtaa korkeampiin sulkijalihaksen säilyttämisleikkauksiin.

Robottilähestymistapa on viime vuosina herättänyt paljon kiinnostusta sen mahdollisista oppimishyödyistä leikkauskirurgille ja kliinisistä hyödyistä potilaille. Joitakin kliinisiä etuja ovat lyhyempi sairaalajakso ja paremmat toiminnalliset tulokset verrattuna laparoskooppiseen leikkaukseen (10) Muilla robottialustan tarjoamilla eduilla on potentiaalia parantaa kliinisiä tuloksia (11) (12) (13).

Molempia uusia toimenpiteitä on verrattu takautuvasti avoimeen ja tavanomaiseen laparoskooppiseen leikkaukseen useissa tutkimuksissa, jotka osoittavat näiden menetelmien olevan turvallisia ja käyttökelpoisia (9)(14). Tietoa näiden kahden tekniikan suorasta vertailusta puuttuu kuitenkin edelleen.

Robottiperäisten resektioiden mahdolliset edut Tekniset edut Robottijärjestelmien mahdollisia etuja laparoskooppiseen TME:hen verrattuna ovat erinomainen kolmiulotteinen näkemys, seitsemän liikkumavapausastetta, jotka jäljittelevät kirurgin käden liikkeitä, vapinan puute ja mahdollinen ylivoimainen ergonomia, mikä viittaa mahdolliseen käyttöön molemmissa rutiineissa ja vaikeampia tapauksia

Käyttäjän oppimisen edut Suurin kritiikki robotti-TME:tä kohtaan ovat pidentyneet käyttöajat ja huomattavat korkeammat kustannukset verrattuna laparoskooppiseen TME:hen(14). Robottijärjestelmän laajempi käyttö ja tuntemus on johtanut merkittäviin parannuksiin toiminta-aikaan, avoleikkaukseen siirtymiseen ja kerättyjen imusolmukkeiden määrään.

Bokhari ym. (15) ehdottivat, että robottikolorektaalisen leikkauksen oppimiskäyrä saavutettiin 15–25 tapauksessa 3 oppimisvaiheessa analysoituaan 50 potilasta kumulatiivisella summamenetelmällä (CUSUM). Kirjoittaja ehdotti, että vaihe 3 saavutettiin 25 tapauksen jälkeen, ja tämä edusti hallintavaihetta, jossa haastavampia tapauksia voidaan hallita. Kim ym. osoittivat, että oppimiskäyrä tasaantui varhaisen laparoskooppisen TME:n 65 tapauksen jälkeen, kun taas robotti-TME:n 32 tapauksen jälkeen (16) Useimmat tähän mennessä tehdyt RLAR-tutkimukset on tehty käyttämällä da Vinci Si -järjestelmää tai vanhempia malleja. Uudemmilla järjestelmillä X tai Xi, ja kun kirurgit ovat saavuttaneet vähintään 60 toimenpidettä, uskomme, että tulokset ja leikkausaika ovat lyhyempiä, mikä on äskettäin julkaistu ROLAR-tutkimuksessa (12). Samoin hyvien kliinisten ja onkologisten tulosten saavuttamiseksi TaTME:n kanssa kirurgien tulee olla suorittanut vähintään 60 tapausta. Tästä syystä päätimme valita 60 toimenpidettä mielivaltaiseksi lukumääräksi valitaksemme tähän tutkimukseen osallistuneiden kirurgien kokemuksen. Tämän luvun valitseminen viittaa siihen, että kirurgit ovat hallitsevassa jaksossa, ja siksi niillä odotetaan olevan hyviä kliinisiä ja onkologisia tuloksia. Ottaen huomioon näiden kahden toimenpiteen suoran vertailun niukkuuden, pyrimme vertaamaan suoraan molempia toimenpiteitä taudista vapaan eloonjäämisen ja muiden kliinisten menetelmien osalta. ja onkologiset tulokset kokeneiden kirurgien käsissä.

TaTME:n peräsuolen resektioiden mahdolliset edut TaTME tarjoaa paremman pääsyn peräsuolen alaosaan myös vaikeassa lantiossa ja varmistaa myös selkeän distaalisen marginaalin liittämällä distaalisen osan kasvaimen kukkaronauhaan suoran näön alaisena. Tämä varmistaa päästä päähän anastomoosin ilman, että tarvitaan useita nitojan laukaisuja. Tämä lähestymistapa mahdollistaa myös kahden ryhmän synergian samanaikaisesti vatsa- ja välikalvokirurgin kanssa.

Tekniikka vaatii kuitenkin edelleen merkittäviä kirurgisia taitoja ja kykyä toimia suljetussa tilassa, ja on ilmaistu huolta kasvainsolujen vuotamisesta suoralla käsittelyllä ja instrumenteilla.

Menetelmät ja analyysi Suunnittelu Tämä on havainnollinen prospektiivinen monikeskustutkimus. Potilaille määrätään joko RLAR tai TaTME valituista keskuksista riippuen. Keskuksissa tehdään joko TaTME tai RLAR peräsuolen syövän hoitoon. Tutkimukseen osallistuu 330 potilasta Iso-Britanniasta ja Tanskasta. Tällä tutkimuksella ei ole vaikutusta määritystutkimuksiin, leikkauksen ajoitukseen tai mihinkään muuhun potilaan pre-, peri- tai postoperatiiviseen hoitoon. Kaikki päätökset jäävät paikallisen monitieteisen kliinikon tehtäväksi, mukaan lukien sairaalasta kotiutumisen aika. Analyysin suorittavat biostatistit ovat kuitenkin sokeita interventiolle

Tavoitteet Tulos Toimenpiteet Tämän tulosmitan arvioinnin aikapiste(t) (jos sovellettavissa) Ensisijainen tavoite Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on verrata RLAR:n ja TaTME:n 3 vuoden sairaudesta vapaata eloonjäämistä kokeneen kirurgin käsissä 3 vuoden taudista vapaana. eloonjääminen 6 kuukauden välein leikkauksen jälkeen ensimmäisten 2 vuoden ajan ja 12 kuukauden seuranta seuraavan 3 vuoden ajan Toissijaiset / tutkimustavoitteet Kirurginen sairastuvuus/kuolleisuus 90 päivään asti

Patologinen laadun arviointi

Leikkauksensisäisten haittatapahtumien arviointi edistyneessä minimaalisesti invasiivisessa leikkauksessa

Kokonaiseloonjäämisikä 3 vuotta

Terveystalousarviot

Toiminta-ajan arviointi

Rekrytointi kuukaudessa per keskus RLAR- ja TaTME ARMS:iin

Patologi arvioi mesorectumin leikkauksen (TME) täydellisyyden ja se määritellään seuraavasti:

1. Distaalinen resektoitu marginaali ≥ 1 cm
2. Imusolmukkeiden tuotto
3. Leikkauksen mesorektaltaso
4. R0-resektio (kaikki marginaalit selvät) Raportoi "läheltä piti" -tilanteet ja niihin liittyvät vaikutukset kliinisiin tuloksiin

Terveydenhuollon resurssien käyttö (kustannukset), mukaan lukien sairaalahoidon kesto, tehohoitotunnit ja työvoimatutkimuksen kautta kerätyt tuottavuuden menetykset). Paluu työhön/toimintaan sisältyy myös TAI kokonaiskäyttöaika ja leikkausaika iholta iholle, minuuttia. Tätä käytetään osana toteutettavuusarviointia rekrytointijakson ja seurantavaiheen keston määrittämiseksi. Potilaiden keskeyttämisprosenttia seurataan myös seurannan aikana. Tutkimuspopulaatio Peräsuolen syöpää sairastavat osallistujat, joille TME on suunnitellut ensihoitoa. Sisällys- ja poissulkemiskriteerit on esitetty taulukossa 1. Taulukko 1 Sisällyskriteerit Poissulkemiskriteerit

• Osallistuja on halukas ja kykenevä antamaan tietoisen suostumuksen tutkimukseen osallistumiselle.
• Naispuolinen osallistuja, joka on raskaana, imettää tai suunnittelee raskautta kokeen aikana.
• Mies tai nainen, vähintään 18-vuotias.
• Osallistuja, jonka elinajanodote on alle 6 kuukautta.
• TME-leikkauksessa peräsuolen syövän vuoksi MDT-keskustelun jälkeen.
• Mikä tahansa muu merkittävä sairaus tai häiriö, joka voi tutkijan näkemyksen mukaan joko vaarantaa osallistujat tutkimukseen osallistumisen vuoksi tai vaikuttaa tutkimuksen tulokseen tai osallistujan kykyyn osallistua tutkimukseen.
• Osallistujalla ei ole lantion sädehoidon vasta-aiheita ilmoittautumisen yhteydessä.
• Osallistujat, jotka ovat osallistuneet toiseen tutkimusvalmisteeseen liittyvään tutkimukseen viimeisen 12 viikon aikana.
• Tutkijan mielestä pystyy ja haluaa noudattaa kaikkia koevaatimuksia.
• Kasvaimen etäisyys peräaukon reunasta - 12 cm tai vähemmän
• Hän on halukas antamaan tarvittaessa yleislääkärilleen ja konsultilleen ilmoituksen tutkimukseen osallistumisesta.

Osallistujien määrä Ensisijainen tutkimuksen päätepiste, DFS, määritellään ajaksi onnistuneen leikkauksen jälkeen ensimmäiseen paikallisen, alueellisen/kaukaisen relapsin tai kolorektaalisyövän aiheuttaman kuoleman päivämäärään (potilaat, joilla on sekundaarinen pahanlaatuisuus, sensuroidaan). Kokonaiseloonjäämisellä tarkoitetaan aikaa onnistuneesta leikkauksesta kuolemaan.

TaTME:ssä oletetaan, että DFS on 92 % ja RLAR-haarassa 95 % kolmen vuoden kohdalla. Valitaan 90 prosentin ei-alempi marginaali. Tämän arvion perusteella on tehty otoskokolaskenta yksipuolisella merkitsevyystasolla 20 % ja potenssilla 80 %. Kaikkiaan tarvitaan 330 potilasta, 165 potilasta RLAR-haarassa ja 165 potilasta TaTME-ryhmässä. Seurannan menetyksen oletetaan olevan 10 %.

DFS analysoidaan intent-to-treat (protokollan mukaan) perusteella log-rank-testillä sen jälkeen, kun taipumussovitusanalyysi on suoritettu; DFS:n toissijainen analyysi suoritetaan myös käyttämällä Coxin suhteellista vaarojen regressiomallia vertaamattoman kohortin kanssa (ilman perusominaisuuksien säätöä, eli taipumuspisteiden vastaavuutta), joka mahdollisti hoidon vaikutuksen ja sisältää luettelot kovariaateista alfan tilastollisen vuorovaikutuksen kanssa. taso 20 %.

Data Management Case -raporttilomakkeet (CRF) syötetään suojatulle online-sivulle. Vain toimipaikkojen valtuutetut henkilöt pääsevät syöttämään tietoja henkilökohtaisen suojatun sisäänkirjautumisen käyttäjätunnuksen ja salasanan kautta. Kaikki paperiversiot on täytettävä, allekirjoitettava/päivättävä ja palautettava tutkijalle. Jokaisesta CRF:stä raportoitujen tietojen tulee olla johdonmukaisia ​​lähdetietojen kanssa tai eroavaisuudet tulee selittää. Jos tietoja ei tunneta, se on ilmoitettava selvästi CRF:ssä. Kaikki puuttuvat tai epäselvät tiedot kysytään. Kaikki osat on täytettävä.

Kaikki koeasiakirjat arkistoidaan ja säilytetään turvallisesti vähintään 25 vuoden ajan.

Etiikka ja levittäminen Tutkimus suoritetaan ihmisiin liittyvässä biolääketieteellisessä tutkimuksessa lääkäreitä ohjaavien suositusten mukaisesti, jotka on hyväksytty 18. Maailman lääkäriliiton yleiskokouksessa, Helsinki, Suomi ja jotka on todettu osallistujamaiden ihmistutkimusta koskevissa laeissa ja Hyvä kliininen Harjoitella. Kaikkien osallistuvien maiden lääketieteellisten eettisten komiteoiden on hyväksyttävä tutkimussuunnitelma ennen potilaiden rekisteröintiä.

Keskustelu

Tähän mennessä TaTME:tä ja robotti-TME:tä koskevat tutkimukset ovat keskittyneet pääasiassa lyhytaikaisiin tuloksiin ja onkologisiin päätepisteisiin, kuten näytteen laatuun, kehäresektiomarginaaliin ja vapaaseen distaaliseen marginaaliin(14,17,18) Äskettäisessä tutkimuksessa, jossa verrattiin TaTME:tä ja Robotic TME:tä, ei ollut eroja huonolaatuisten resektioiden, mukaan lukien epätäydellinen TME:n laatu ja positiivinen ympärysresektiomarginaali (CRM) ilmaantuvuus molemmissa ryhmissä. Kirjoittajat kuitenkin huomauttivat, että distaalinen resektiomarginaali (DRM) oli suurempi TaTME-ryhmässä.(17) He katsoivat tämän johtuvan TaTME:n oppimiskäyrävaikutuksesta. Kuten aiemmin on keskusteltu, aiemmissa raporteissa on havaittu, että robotti-TME:n oppimiskäyrä oli pienempi kuin laparoskooppisen leikkauksen, mikä käytännössä TaTME on edelleen laparoskooppinen "alhaalta ylös" -lähestymistapa.

Siitä huolimatta molempien toimenpiteiden pitkän aikavälin onkologiset parametrit, mukaan lukien kokonaiseloonjääminen, taudista vapaa eloonjääminen ja paikallinen uusiutuminen, ovat vielä selvittämättä. Toiseksi TaTME:n jälkeisen uusiutumisen lisääntyminen on aiheuttanut merkittäviä huolenaiheita (19). Norjalainen ryhmä on havainnut paikallisen uusiutumisen odottamattoman lisääntyneen TaTME:n jälkeen 9,5 % keskimäärin 11 kuukauden kuluttua leikkauksesta(19). heidän havainnot olivat epäselviä huolimatta siitä tosiasiasta, että heidän TaTME:tä suorittavat kirurgit olivat kokeneita, ja heidät oli tutkittu ja koulutettu Englannissa ja Espanjassa toimenpidettä varten.

Vuonna 1980 Knight ja Griffen (20) julkaisivat nidontatekniikkansa matalan peräsuolen syövän anastomoosiin käyttämällä lineaarista ja pyöreää nitojaa. Tämä on johtanut kaksoisnidontatekniikan käyttöönottoon(21). Etuna on, että suolen distaalinen segmentti ei avaudu, jolloin vältetään vuodot peräsuolen kannosta.

Lisääntyneiden paikallisten uusiutumisen mahdollisuus TaTME:ssä voi liittyä peräsuolen leikkaukseen ja ilmavirtaukseen dissektion aikana perineumista. Peräsuolen kukkaro-ommel ei ole koskaan täysin ilmatiivis, ja tämä johtaa aina mikroskooppisten syöpäsolujen repeytymiseen lantiossa, mikä voi johtaa paikallisen uusiutumisen lisääntymiseen. Robotti-TME:n aikana ja nidottavan robottinitojan käytön aikana , peräsuolen leikkaus on tarkka eikä mikroskooppisia syöpäsoluja vuoda lantioon.

Nämä ajankohtaiset ongelmat mielessämme pyrimme vertaamaan näiden kahden toimenpiteen kolmen vuoden taudista vapaata eloonjäämistä ja paikallista uusiutumisastetta, jotka ovat suorittaneet kokeneet kirurgit, jotka ovat oppimiskäyränsä ulkopuolella. Vain kirurgit, jotka ovat suorittaneet yli 60 toimenpidettä joko TaTME:ssä tai robotti-TME:ssä, valitaan.

ROTA-tutkimus on ensimmäinen monikeskustutkimus, jossa verrataan RLAR:ia ja TaTME:tä taudista vapaan eloonjäämisen (DFS) ja muiden kliinisten tutkimusten osalta. Rahoitusta, eettistä hyväksyntää ja protokollamuutoksia tarvitaan.

Johtopäätökset On kiireellisesti arvioitava TME:n uusien kirurgisten tekniikoiden (TaTME & RLAR) pitkiä onkologisia tuloksia. Tämä mahdollistaa suositusten tekemisen räätälöidylle RC:n hoidolle.