Robot vs. TaTME végbélsebészet (ROTA-TANULMÁNY) (ROTA)

Bevezetés A vastag- és végbélrák (CRC) a negyedik leggyakoribb rosszindulatú betegség, évente több mint 1 millió új esettel világszerte (1) A végbélrák műtéti eredménye az elmúlt két évtizedben jelentősen javult a TME miatt, amely a rák teljes eltávolításával jár. mesorectum a kismedencei autonóm idegek megőrzésével. A végbélrák lokális kiújulási aránya meredeken csökkent, mivel a mesorectumban lévő sugárirányban szétterjedt rákos sejteket e szövet teljes reszekciójával eltávolítják.(2)(3)(4) A minimálisan invazív sebészet (MIS) lassan átveszi az előnyben részesített műtéti megközelítést a vastag- és végbélbetegségek kezelésében. A közelmúltban közzétett randomizált klinikai vizsgálatok (RCT), mint például a COLOR II, a COREAN és a CLASICC, jobb eredményeket mutattak a laparoszkópos teljes mezorektális kimetszéssel kapcsolatban (a rövid és hosszú távú eredmények tekintetében), összehasonlítva a nyílt TME-vel (5) ( 6)(7) A laparoszkópos TME alkalmazhatósága azonban korlátozott az alacsony végbélrákos betegeknél, akiknek olyan sebészekre van szükségük, akik tapasztalattal rendelkeznek az ultraalacsony záróizom-megtakarító laparoszkópos műtétekben, amelyeknél nagy a kockázata annak, hogy pozitív körkörös reszekciós határ (CRM) marad. . Ezenkívül keskeny medence anatómiája; A férfi nem és a magas testtömeg-index (BMI) szintén kedvezőtlen betegtulajdonság a laparoszkópos megközelítéshez

E kihívások leküzdésének szükségessége arra késztette a sebészt, hogy alternatív technikákat alkalmazzanak. A két újabb eljárás, amelyet a végbélrák sebészeti kezelésében vezettek be, a robotizált alacsony elülső reszekció (RLAR) és a Transanal Total Mesorectalis Excision (TaTME). Ez a két új eljárás képes leküzdeni az anatómiai korlátokat, mint például az elhízás, a keskeny férfi medence, valamint a terjedelmes és alacsony daganatok, hogy javítsa a sebészeti kezelést és ezáltal a potenciális onkológiai kimeneteleket.

A TaTME a TAMIS (transanális, minimálisan invazív sebészet) és a transzabdominális megközelítéseket kombinálja a TME elérése érdekében. A transzanális TME (TaTME) jellemzően a rektális reszekcióval kezdődik, és „alulról felfelé” haladva halad a léphajlítás/szigmabél-mobilizációig. (8). Az anális csatornába egy bemetszéses laparoszkópos műtéti portot vezetnek be, hogy endoszkóposan hozzáférjenek a végbélhez, pneumorectumot alakítanak ki, erszényes varratot alkalmaznak a daganat alatt, és ez biztosítja a megfelelő onkológiai disztális szegélyt (9). A transzanális kimetszés ezt követően laparoszkópos műszerekkel történik. A CO2-val történő rektális distenszió nagyított optikával kombinálva lehetővé teszi a szövetsíkok kiváló megjelenítését. Az alacsony végbélhez való könnyebb hozzáférés a jobb minőségű TME-vel és a distalis reszekciós margó pontos megválasztásával segíti a sebészt a közvetlen vizualizáció mellett, segít a megfelelő margin biztosítását. A TaTME potenciálisan elősegítheti a biztonságosabb anasztomózist azáltal, hogy elkerüli a laparoszkópos megközelítésben gyakran szükséges többszörös tűzőgép-gyújtást, és nagyobb arányú záróizom-megőrző műtétet eredményezhet.

Az elmúlt években nagy érdeklődés övezte a robot-megközelítést a műtéti sebész számára elérhető tanulási előnyöktől és a betegek klinikai előnyeitől. Egyes klinikai előnyök közé tartozik a rövidebb kórházi tartózkodás és a jobb funkcionális eredmények a laparoszkópos műtétekhez képest (10) A robotplatform által nyújtott egyéb előnyök potenciálisan javítják a klinikai eredményeket (11) (12) (13).

Mindkét új eljárást retrospektív módon hasonlították össze a nyílt és a hagyományos laparoszkópos műtétekkel különböző vizsgálatok során, amelyek azt mutatják, hogy ezek a módszerek biztonságosak és megvalósíthatók (9) (14). A két technika közvetlen összehasonlítására vonatkozó adatok azonban még mindig hiányoznak.

A robotizált rektális reszekció lehetséges előnyei Technikai előnyök A robotrendszerek laparoszkópos TME-vel szembeni potenciális előnyei közé tartozik a kiváló háromdimenziós látás, a sebész kézmozdulatait megismétlő hét mozgásszabadság, a remegés hiánya és a potenciálisan kiváló ergonómia, ami mindkét rutinban lehetséges alkalmazásra utal. és nehezebb esetek

A kezelő tanulásának előnyei A robotizált TME fő kritikája a hosszabb működési idő és a magasabb költségek figyelemreméltó tendenciája a laparoszkópos TME-hez képest(14). A robotrendszer szélesebb körű használata és ismerete jelentősen megnövelte a működési időt, a nyílt műtétre való átállás arányát és a begyűjtött nyirokcsomók számát.

Bokhari és munkatársai (15) azt javasolták, hogy a robotizált vastag- és végbélsebészet tanulási görbéjét 15-25 esetben, 3 tanulási fázissal érték el, miután 50 beteget elemeztek kumulatív összeg (CUSUM) módszerrel. A szerző azt javasolta, hogy a 3. fázist 25 eset után sikerült elérni, és ez egy elsajátítási szakaszt jelentett, amelyben a nagyobb kihívást jelentő esetek is kezelhetők. Kim és munkatársai kimutatták, hogy a tanulási görbe a korai laparoszkópos TME esetében 65 eset után platózott, szemben a robotos TME 32 esetével (16). Az RLAR-rel kapcsolatos eddigi legtöbb tanulmány a da Vinci Si rendszerrel vagy régebbi modellekkel készült. Az újabb X vagy Xi rendszerekkel, és amint a sebészek legalább 60 eljárást elvégeztek, úgy gondoljuk, hogy az eredmények és a műtéti idő rövidebb, amit a közelmúltban publikált a ROLAR vizsgálat (12). Ehhez hasonlóan a jó klinikai és onkológiai eredmények eléréséhez a TaTME sebészeinek legalább 60 műtétet kell elvégezniük. Ezért úgy döntöttünk, hogy tetszőleges számként 60 eljárást választunk, hogy kiválaszthassuk a kísérletben részt vevő sebészeink tapasztalatait. Ennek a számnak a kiválasztása azt sugallja, hogy a sebészek egy mesteri periódusban vannak, és ezért várhatóan jó klinikai és onkológiai eredményeket érnek el. Figyelembe véve a két eljárás közvetlen összehasonlítására vonatkozó bizonyítékok kevésségét, célunk, hogy közvetlenül összehasonlítsuk mindkét eljárást a betegségmentes túlélés és az egyéb klinikai tünetek tekintetében. és az onkológiai kimeneteleket tapasztalt sebészek kezében.

A TaTME rektális reszekciók lehetséges előnyei A TaTME még nehéz medence esetén is jobb hozzáférést biztosít a végbél alsó részéhez, és egyértelmű disztális szegélyt biztosít a distalis beillesztésével a tumor erszényéhez, közvetlen látás mellett. Ez biztosítja a végponttól végpontig terjedő anasztomózist, anélkül, hogy többszöri tűzőgépre lenne szükség. Ez a megközelítés lehetővé teszi a két csapat szinergiáját egy hasi és perineális sebésszel egyidejűleg.

A technika azonban továbbra is jelentős sebészeti készségeket és képességet igényel a zárt térben történő működéshez, és aggodalmakat fejeztek ki a daganatsejtek közvetlen kezelés és műszerezés mellett történő kiömlésével kapcsolatban.

Módszerek és elemzés Tervezés Ez egy megfigyeléses prospektív, többközpontú vizsgálat. A kiválasztott központtól függően a betegek RLAR-t vagy TaTME-t kapnak. A központok TaTME-t vagy RLAR-t végeznek a végbélrák kezelésére. A tanulmányban 330 brit és dán beteg vesz részt. Ennek a vizsgálatnak nincs hatása a stádium-vizsgálatokra, a műtét időzítésére vagy a betegek pre-, peri- vagy posztoperatív ellátásának bármely más aspektusára. Minden döntés a helyi klinikus multidiszciplináris csapatánál marad, beleértve a kórházból való hazabocsátást is. Az elemzést végző biostatisztikusok azonban elvakulnak a beavatkozástól

Célkitűzések Eredmény Intézkedések Ezen eredménymérő értékelésének időpontja (ha alkalmazható) Elsődleges célkitűzés A vizsgálat elsődleges célja az RLAR és a TaTME közötti 3 éves betegségmentes túlélés összehasonlítása egy tapasztalt sebész kezében, 3 év betegségmentes túlélés 6 havonta műtét után az első 2 évben és 12 havonta követés a következő 3 évben Másodlagos/feltáró célok Sebészeti morbiditás/mortalitás 90 napig

Patológiai minőségértékelés

Az intraoperatív nemkívánatos események értékelése a fejlett, minimálisan invazív sebészeten belül

Teljes túlélés 3 év alatt

Egészség-gazdaságtani értékelések

A műtét időtartamának értékelése

Havi toborzás központonként az RLAR és a TaTME ARMS számára

A mesorectum kivágás (TME) teljességét a patológus értékeli, és a következőképpen határozza meg:

1. Distális reszekált margó ≥ 1 cm
2. A nyirokcsomók hozama
3. A műtét mezorektális síkja
4. R0 reszekció (minden margó tiszta) A „közelkép” és a klinikai eredményekre gyakorolt ​​kapcsolódó hatás jelentése

Az egészségügyi erőforrások kihasználtsága (költségei), beleértve a kórházi tartózkodás időtartamát, az intenzív osztályon töltött órákat és a munkaerő-felmérés során összegyűjtött termelékenységi veszteségeket. A munkába/tevékenységbe való visszatérés is beletartozik a teljes VAGY felhasználási idő és a műtéti idő bőrtől bőrig, perc Ez a megvalósíthatósági értékelés részeként kerül felhasználásra a toborzási időszak és a nyomon követési szakasz időtartamának meghatározására. A nyomon követés során a betegek lemorzsolódási arányát is nyomon követik. Vizsgálati populáció Végbélrákos résztvevők, akiket a TME kezdeti kezelésre ír elő. A felvételi és kizárási kritériumokat az 1. táblázat tartalmazza. 1. táblázat Bevételi kritériumok Kizárási kritériumok

• A résztvevő hajlandó és képes tájékozott hozzájárulást adni a vizsgálatban való részvételhez.
• Női résztvevő, aki terhes, szoptat vagy terhességet tervez a vizsgálat során.
• Férfi vagy nő, 18 éves vagy idősebb.
• Résztvevő, akinek a várható élettartama kevesebb, mint 6 hónap.
• TME műtéten esett át végbélrák miatt az MDT megbeszélése után.
• Bármilyen egyéb jelentős betegség vagy rendellenesség, amely a Vizsgáló véleménye szerint a vizsgálatban való részvétel miatt veszélyeztetheti a résztvevőket, vagy befolyásolhatja a vizsgálat eredményét, illetve a résztvevő vizsgálatban való részvételi képességét.
• A résztvevőnek nincs ellenjavallata a kismedencei sugárkezelésre a beiratkozás időpontjában.
• Azok a résztvevők, akik az elmúlt 12 hétben részt vettek egy másik, egy vizsgálati terméket érintő kutatási kísérletben.
• A nyomozó véleménye szerint minden tárgyalási követelménynek képes és hajlandó eleget tenni.
• A daganat távolsága az anális szegélytől - 12 cm vagy kevesebb
• Ha szükséges, lehetővé teszi háziorvosa és tanácsadója számára, hogy értesítsék a vizsgálatban való részvételről.

A résztvevők száma Az elsődleges vizsgálati végpont, a DFS a sikeres műtét utáni idő a lokális, regionális/távoli relapszus vagy kolorektális rák miatti halál első időpontjáig (a másodlagos rosszindulatú betegeket cenzúrázni kell). A teljes túlélést a sikeres műtét utáni halálig eltelt időként határozzák meg.

A TaTME azt feltételezi, hogy a DFS 92%, az RLAR karon pedig 95% 3 év után. 90%-os nem alsóbbrendűségi különbözet ​​kerül kiválasztásra. E becslés alapján a mintanagyság számítást 20%-os egyoldalú szignifikanciaszinttel és 80%-os hatványozással végezték el. Összesen 330 betegre van szükség, 165 betegre az RLAR karon és 165 betegre a TaTME-ben, 10%-os követési veszteséggel.

A DFS-t kezelési szándék alapján (protokoll szerint) elemzik log-rank teszttel, miután elvégezték a hajlam illesztési elemzést; a DFS másodlagos elemzését is elvégzik egy Cox-arányos hazard regressziós modell alkalmazásával, azzal a páratlan kohorszszal (az alapjellemzők módosítása, azaz a hajlampontszám egyezése nélkül), amely lehetővé tette a kezelés hatását, és tartalmazza az alfa statisztikai kölcsönhatásával járó kovariánsok listáját. 20%-os szinten.

Az adatkezelési eset jelentési űrlapjai (CRF) egy biztonságos online oldalon kerülnek beírásra. Az adatok megadásához csak a telephelyek felhatalmazott munkatársai férhetnek hozzá egyéni biztonságos bejelentkezési felhasználónévvel és jelszóval. Minden papíralapú CRF-et ki kell tölteni, alá kell írni/dátumozni, és vissza kell küldeni a vizsgálónak. Az egyes CRF-eken közölt adatoknak összhangban kell lenniük a forrásadatokkal, vagy meg kell magyarázni az eltéréseket. Ha az információ nem ismert, ezt egyértelműen fel kell tüntetni a CRF-en. Minden hiányzó vagy félreérthető adat lekérdezésre kerül. Minden szakaszt ki kell tölteni.

Minden próbafelvételt archiválunk és legalább 25 évig biztonságosan megőrzünk.

Etika és disszemináció A vizsgálatot az orvosokat az emberi alanyokat érintő orvosbiológiai kutatásokban irányadó ajánlásokkal összhangban hajtják végre, amelyeket a 18. Orvosi Világszövetség közgyűlése (Helsinki, Finnország) fogadott el, és amelyeket a megfelelő részt vevő országok humánkutatásra vonatkozó törvényei, valamint a Jó klinikai gyakorlatok előírásai tartalmaznak. Gyakorlat. Az összes részt vevő ország orvosetikai bizottságának jóvá kell hagynia a vizsgálati protokollt a betegek felvétele előtt.

Vita

A TaTME-vel és a robotizált TME-vel kapcsolatos eddigi tanulmányok elsősorban a rövid távú eredményekre és az onkológiai végpontokra összpontosítottak, mint például a minta minőségére, a körkörös reszekciós határ érintettségére és a szabad disztális szegélyre (14, 17, 18). nem volt különbség a rossz minőségű reszekció előfordulási gyakoriságában, beleértve a TME hiányos minőségét és a pozitív körkörös reszekciós határt (CRM) mindkét csoportban. A szerzők azonban megjegyezték, hogy a distalis resectio margin (DRM) érintettsége magasabb volt a TaTME csoportban.(17) Ezt a TaTME tanulási görbe hatásának tulajdonították. A korábbi jelentések szerint a robotizált TME tanulási görbéje kisebb volt, mint a laparoszkópos műtétnél, ami valójában a TaTME még mindig laparoszkópos "alulról felfelé irányuló" megközelítés.

Mindazonáltal mindkét eljárás hosszú távú onkológiai paraméterei, beleértve a teljes túlélést, a betegségmentes túlélést és a helyi kiújulást, még tisztázásra várnak. Másodszor, jelentős aggodalmak merültek fel a TaTME utáni megnövekedett kiújulási rátával kapcsolatban (19). A norvég csoport a TaTME utáni lokális kiújulás váratlan, 9,5%-os növekedését figyelte meg, átlagosan 11 hónappal a műtét után (19). megfigyeléseik homályosak voltak, annak ellenére, hogy a TaTME-t végző sebészek tapasztaltak voltak, és Angliában és Spanyolországban végezték el őket az eljáráshoz.

1980-ban Knight és Griffen (20) közzétették tűzési technikájukat az alacsony végbélrák anasztomózisára, lineáris és körkörös tűzőgéppel. Ez a kettős tűzési technika (21) bevezetéséhez vezetett. Előnye, hogy a bél disztális szegmense nem nyílik ki, és így elkerülhető a rektális csonkból való kiömlés.

A fokozott lokális recidívák lehetősége TaTME-ben összefüggésbe hozható a rektális átvágással és a perineumból történő disszekció során a légáramlással. A rektális erszényes varrat soha nem teljesen légtömör, és ez mindig a kismedencei mikroszkopikus rákos sejtek feldarabolásához vezet, ami a helyi kiújulások arányának növekedéséhez vezethet. A robotizált TME és az artikuláló robottűző használata során , a végbél átmetszése precíz, és nem szivárognak ki mikroszkopikus rákos sejtek a medencében.

Ezeket az aktuális problémákat szem előtt tartva, arra törekszünk, hogy összehasonlítsuk a 3 éves betegségmentes túlélést és a lokális kiújulási arányt a két, tapasztalt, tanulási görbéjükön túlmutató sebészek által végzett beavatkozásnál. Csak azok a sebészek kerülnek kiválasztásra, akik több mint 60 eljárást végeztek akár TaTME-ben, akár robotizált TME-ben.

A ROTA-tanulmány lesz az első többközpontú prospektív vizsgálat, amely az RLAR-t és a TaTME-t hasonlítja össze a betegségmentes túlélés (DFS) és más klinikai vizsgálatok tekintetében. Finanszírozási kérelmekre, etikai jóváhagyásra és protokollmódosításokra lesz szükség.

Következtetések Sürgősen fel kell mérni a TME újabb sebészeti technikáinak (TaTME & RLAR) hosszú onkológiai kimenetelét. Ez lehetővé teszi az RC személyre szabott kezelésére vonatkozó ajánlások megfogalmazását.