Роботизированная ректальная хирургия против ректальной хирургии TaTME (ИССЛЕДОВАНИЕ ROTA) (ROTA)

Введение Колоректальный рак (КРР) является четвертым наиболее распространенным злокачественным заболеванием с более чем 1 миллионом новых случаев каждый год во всем мире (1) Исходы операций по поводу рака прямой кишки значительно улучшились за последние два десятилетия благодаря TME, который включает полное удаление mesorectum с сохранением тазовых вегетативных нервов. Частота местных рецидивов рака прямой кишки резко снизилась, поскольку радиально распространенные раковые клетки в мезоректуме удаляются путем полной резекции этой ткани. (2) (3) (4) Минимально инвазивная хирургия (MIS) постепенно становится предпочтительным оперативным подходом при колоректальных заболеваниях. Недавно опубликованные рандомизированные клинические испытания (РКИ), такие как COLOR II, COREAN и CLASICC, показали лучшие результаты лапароскопической тотальной мезоректальной эксцизии (с точки зрения краткосрочных и долгосрочных результатов) по сравнению с открытой ТМЭ (5) (5). 6)(7) Однако применение лапароскопической ТМЭ ограничено у пациентов с низким раком прямой кишки, которым требуются хирурги с опытом выполнения лапароскопической хирургии со сверхнизким сфинктером, которая имеет высокий риск оставления положительного периферического края резекции (CRM). . Кроме того, узкая анатомия таза; мужской пол и высокий индекс массы тела (ИМТ) также являются неблагоприятными характеристиками пациента для лапароскопического доступа.

Необходимость преодоления этих проблем побудила хирургов принять альтернативные методы. Двумя более поздними процедурами, которые были введены в хирургическое лечение рака прямой кишки, являются роботизированная нижняя передняя резекция (RLAR) и трансанальная тотальная мезоректальная эксцизия (TaTME). Эти две новые процедуры могут преодолеть анатомические ограничения, такие как ожирение, узкий мужской таз и объемные и низкие опухоли, чтобы улучшить хирургическое лечение и, следовательно, потенциально онкологические результаты.

TaTME сочетает в себе TAMIS (трансанальную минимально инвазивную хирургию) и трансабдоминальные подходы для достижения TME. Трансанальная TME (TaTME) обычно начинается с ректальной резекции и прогрессирует до мобилизации селезеночного изгиба/сигмовидной кишки «снизу вверх». (8). В анальный канал вводится лапароскопический хирургический порт с одним разрезом для эндоскопического доступа к прямой кишке, устанавливается пневморектум. Под опухолью накладывается кисетный шов, что обеспечивает адекватный онкологический дистальный край (9). Затем выполняется трансанальное иссечение с использованием лапароскопических инструментов. Растяжение прямой кишки с помощью CO2 в сочетании с увеличительной оптикой обеспечивает превосходную визуализацию плоскостей тканей. Более легкий доступ к нижнему отделу прямой кишки помогает хирургу с лучшим качеством TME, а точный выбор дистального края резекции под прямой визуализацией помогает обеспечить адекватный край. ТаТМЭ потенциально может помочь в создании более безопасного анастомоза, избегая многократного срабатывания степлера, часто необходимого при лапароскопическом подходе, и может привести к более высокой частоте хирургических вмешательств с сохранением сфинктера.

Роботизированный подход в последние годы вызвал большой интерес из-за его потенциальных преимуществ обучения для оперирующего хирурга и клинических преимуществ для пациентов. Некоторые из клинических преимуществ включают более короткое пребывание в стационаре и улучшенные функциональные результаты по сравнению с лапароскопической хирургией (10). Другие преимущества, предоставляемые роботизированной платформой, могут улучшить клинические результаты (11) (12) (13).

Обе новые процедуры ретроспективно сравнивались с открытой и традиционной лапароскопической хирургией в различных исследованиях, которые показали, что эти методы безопасны и выполнимы (9) (14). Однако данные о прямом сравнении этих двух методик до сих пор отсутствуют.

Потенциальные преимущества роботизированной ректальной резекции Технические преимущества Потенциальные преимущества роботизированных систем по сравнению с лапароскопической ТМЭ включают в себя превосходное трехмерное зрение, семь степеней свободы движений, воспроизводящих движения руки хирурга, отсутствие тремора и потенциальную превосходную эргономику, что предполагает потенциальное применение как в рутинной и более сложные случаи

Преимущества обучения оператора Основные критические замечания в отношении роботизированной ТМЭ связаны с более длительным временем работы и заметной тенденцией к более высоким затратам по сравнению с лапароскопической ТМЭ (14). Более широкое использование роботизированной системы и знакомство с ней привели к значительному сокращению времени операции, скорости перехода к открытой хирургии и количества собранных лимфатических узлов.

Bokhari et al (15) предположили, что кривая обучения роботизированной колоректальной хирургии была достигнута в 15–25 случаях с 3 фазами обучения после анализа 50 пациентов с использованием метода кумулятивной суммы (CUSUM). Автор предположил, что Фаза 3 была достигнута после 25 случаев, и это представляло собой фазу мастерства, на которой можно было справиться с более сложными случаями. Kim и соавт. показали, что кривая обучения стабилизировалась после 65 случаев ранней лапароскопической ТМЭ по сравнению с 32 случаями роботизированной ТМЭ (16). На сегодняшний день большинство исследований RLAR проводились с использованием системы da Vinci Si или более старых моделей. Мы считаем, что с более новыми системами X или Xi и после того, как хирурги выполнили не менее 60 процедур, результаты и время операции будут меньше, что было недавно опубликовано в исследовании ROLAR (12). Точно так же для достижения хороших клинических и онкологических результатов с TaTME хирурги должны провести не менее 60 случаев. Поэтому мы решили выбрать 60 процедур в качестве произвольного числа, чтобы выбрать опыт наших хирургов, участвующих в этом испытании. Выбор этого числа свидетельствует о том, что хирурги находятся в периоде мастерства и, следовательно, ожидается, что они будут иметь хорошие клинические и онкологические результаты. и онкологических исходов в руках опытных хирургов.

Потенциальные преимущества ректальных резекций ТаТМЭ ТаТМЭ предлагает лучший доступ к нижнему отделу прямой кишки даже в сложных тазовых условиях, а также обеспечивает четкий дистальный край с введением кисетной нити дистальнее опухоли под визуальным контролем. Это обеспечивает наложение анастомоза конец в конец без необходимости многократного срабатывания степлера. Этот подход также обеспечивает синергию двух бригад, когда абдоминальный и промежностный хирург оперируют одновременно.

Однако этот метод по-прежнему требует значительных хирургических навыков и способности работать в ограниченном пространстве, и были высказаны опасения по поводу утечки опухолевых клеток при непосредственном обращении и инструментах.

Методы и анализ. Дизайн Это обсервационное проспективное многоцентровое исследование. Пациентам будет назначен либо RLAR, либо TaTME, в зависимости от выбранных центров. Центры будут проводить либо TaTME, либо RLAR для лечения рака прямой кишки. В исследовании примут участие 330 пациентов из Великобритании и Дании. Это исследование не влияет на постановку диагноза, сроки операции или любой другой аспект до-, пери- и послеоперационного ухода за пациентами. Все решения остаются за многопрофильной командой местных клиницистов, включая время выписки из больницы. Однако специалисты по биостатистике, выполняющие анализ, не будут знать о вмешательстве.

Цели Показатели результатов Момент(ы) оценки этого показателя результата (если применимо) Основная цель Основная цель исследования – сравнить 3-летнюю безрецидивную выживаемость между RLAR и TaTME в руках опытного хирурга 3-летняя безрецидивная выживаемость выживаемость 6 месяцев после операции в течение первых 2 лет и 12 месяцев последующего наблюдения в течение следующих 3 лет Вторичные/ исследовательские цели Хирургическая заболеваемость/смертность до 90 дней

Патологическая оценка качества

Оценка интраоперационных нежелательных явлений в современной малоинвазивной хирургии

Общая выживаемость через 3 года

Оценка экономики здравоохранения

Оценка продолжительности операции

Набор в месяц на центр для РЛАР и ТаТМЭ АРМС

Полнота иссечения брыжейки прямой кишки (ТМЭ) оценивается патологоанатомом и определяется как:

1. Дистальный край резекции ≥ 1 см
2. Выход лимфатических узлов
3. Мезоректальная хирургия
4. Резекция R0 (все поля четкие) Для сообщения о «промахах» и их влиянии на клинические исходы

Использование медицинских ресурсов (затраты), включая продолжительность пребывания в больнице, часы интенсивной терапии и потери производительности, полученные в результате обследования рабочей силы). Возвращение к работе/деятельности также будет включено Общее время использования операционной и время операции кожа к коже, минуты. Это будет использоваться как часть технико-экономической оценки для определения продолжительности периода набора и фазы последующего наблюдения. Частота выбывания пациентов из исследования во время последующего наблюдения также будет контролироваться Исследуемая популяция Участники с раком прямой кишки, которым запланировано начальное лечение с помощью ТМЭ. Критерии включения и исключения показаны в Таблице 1 Таблица 1 Критерии включения Критерии исключения

• Участник желает и может дать информированное согласие на участие в исследовании.
• Женщина-участница, которая беременна, кормит грудью или планирует беременность в ходе исследования.
• Мужчина или женщина, в возрасте 18 лет и старше.
• Участник с ожидаемой продолжительностью жизни менее 6 месяцев.
• Проведение операции TME по поводу рака прямой кишки после обсуждения MDT.
• Любое другое серьезное заболевание или расстройство, которое, по мнению Исследователя, может либо подвергнуть участников риску из-за участия в исследовании, либо повлиять на результат исследования или способность участника участвовать в исследовании.
• На момент регистрации у участника не было противопоказаний к лучевой терапии таза.
• Участники, которые участвовали в другом исследовательском испытании с использованием исследуемого продукта за последние 12 недель.
• По мнению следователя, может и желает соблюдать все требования судебного разбирательства.
• Расстояние опухоли от анального края - 12 см и менее
• Готов уведомить своего врача общей практики и консультанта об участии в исследовании.

Количество участников Первичная конечная точка исследования, DFS, определяется как время после успешной операции до первой даты локального, регионарного/отдаленного рецидива или смерти от колоректального рака (пациенты со вторичным злокачественным новообразованием будут подвергаться цензуре). Общая выживаемость определяется как время после успешной операции до смерти.

В TaTME предполагается, что DFS составляет 92%, а в группе RLAR — 95% через 3 года. Выбран предел не меньшей эффективности, равный 90%. На основе этой оценки был выполнен расчет размера выборки с односторонним уровнем значимости 20% и мощностью 80%. Всего необходимо 330 пациентов, 165 пациентов в группе RLAR и 165 пациентов в группе TaTME с предполагаемой потерей 10% для последующего наблюдения.

DFS будет анализироваться на основе намерения лечить (по протоколу) с использованием теста логарифмического ранга после проведения анализа соответствия склонности; вторичный анализ DFS также будет выполняться с использованием регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса с несопоставленной когортой (без корректировки исходных характеристик, т. уровень 20%.

Формы отчетов об управлении данными (CRF) будут вводиться на защищенной онлайн-странице. Только авторизованный персонал на объектах будет иметь доступ через индивидуальное безопасное имя пользователя и пароль для ввода данных. Все бумажные ИРК должны быть заполнены, подписаны/датированы и возвращены исследователю. Данные, сообщаемые по каждой CRF, должны соответствовать исходным данным, или расхождения должны быть объяснены. Если информация неизвестна, это должно быть четко указано в ИРК. Все отсутствующие или неоднозначные данные будут запрошены. Все разделы должны быть заполнены.

Все протоколы испытаний будут заархивированы и надежно храниться не менее 25 лет.

Этика и распространение Исследование будет проводиться в соответствии с рекомендациями, которыми руководствуются врачи при проведении биомедицинских исследований с участием людей, принятыми 18-й Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации в Хельсинки, Финляндия, и установленными в соответствующих странах-участницах законами, регулирующими исследования на людях, и надлежащей клинической практикой. Упражняться. Комитеты по медицинской этике всех стран-участниц должны одобрить протокол исследования до включения пациентов.

Обсуждение

На сегодняшний день исследования ТаТМЭ и роботизированной ТМЭ сосредоточены в основном на краткосрочных результатах и ​​онкологических конечных точках, таких как качество образца, вовлечение периферического края резекции и свободный дистальный край (14,17,18). В недавнем исследовании, сравнивающем ТаТМЭ и роботизированную ТМЭ, было не было различий в частоте резекций низкого качества, включая неполное качество ТМЭ и положительный окружной край резекции (CRM) в обеих группах. Однако авторы отметили, что поражение дистального края резекции (DRM) было выше в группе TaTME (17). Они объяснили это эффектом кривой обучения TaTME. Как обсуждалось ранее, в предыдущих отчетах отмечалось, что кривая обучения для роботизированной TME была меньше, чем для лапароскопической хирургии, которая, по сути, TaTME по-прежнему является лапароскопическим подходом «снизу вверх».

Тем не менее, долгосрочные онкологические параметры для обеих процедур, включая общую выживаемость, безрецидивную выживаемость и местные рецидивы, еще предстоит уточнить. Во-вторых, были серьезные опасения в отношении повышенной частоты рецидивов после ТаТМЭ (19). Норвежская группа отметила неожиданное увеличение местных рецидивов после ТаТМЭ на 9,5 % в среднем через 11 месяцев после операции (19). Причины их наблюдения были неясными, несмотря на тот факт, что их хирурги, выполняющие TaTME, были опытными, проходили обучение и подготовку для этой процедуры в Англии и Испании.

В 1980 г. Knight и Griffen (20) опубликовали свою технику сшивания скобами для нижнего ректального анастомоза с использованием линейного и циркулярного степлера. Это привело к внедрению техники двойного сшивания скобами (21). Преимущество заключается в том, что дистальный отдел кишечника не вскрывается, что позволяет избежать вытекания содержимого из культи прямой кишки.

Возможность учащения местных рецидивов при ТаТМЭ может быть связана с пересечением прямой кишки и поступлением воздуха при диссекции из промежности. Ректальный кисетный шов никогда не бывает полностью воздухонепроницаемым, и это неизменно приводит к измельчению микроскопических раковых клеток в тазу и, следовательно, может привести к увеличению частоты местных рецидивов. Во время роботизированной ТМЭ и использования артикуляционного роботизированного степлера , разрез прямой кишки точен, и в малом тазу нет просачивания микроскопических раковых клеток.

Имея в виду эти текущие проблемы, мы стремимся сравнить 3-летнюю безрецидивную выживаемость и частоту местных рецидивов двух процедур, выполненных опытными хирургами, которые находятся за пределами их кривой обучения. Будут отобраны только хирурги, которые выполнили более 60 процедур либо в TaTME, либо в роботизированной TME.

Исследование ROTA станет первым многоцентровым проспективным исследованием, сравнивающим RLAR и TaTME в отношении безрецидивной выживаемости (DFS) и других клинических испытаний. Потребуются заявки на финансирование, одобрение этических норм и поправки к протоколу.

Выводы. Существует настоятельная необходимость оценить отдаленные онкологические результаты новых хирургических методов ТМЭ (TaTME и RLAR). Это позволит дать рекомендации для индивидуального лечения РЦ.