Robotische vs. TaTME-Rektalchirurgie (ROTA-STUDIE) (ROTA)

Einführung Darmkrebs (CRC) ist die vierthäufigste bösartige Erkrankung mit weltweit über 1 Million Neuerkrankungen pro Jahr (1) Das Ergebnis von Operationen bei Rektumkrebs hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten aufgrund von TME, bei der die vollständige Entfernung des Darms erforderlich ist, erheblich verbessert Mesorektum unter Erhalt der autonomen Beckennerven. Die Lokalrezidivrate von Rektumkarzinomen ist stark zurückgegangen, da radial verteilte Krebszellen im Mesorektum durch vollständige Resektion dieses Gewebes entfernt werden.(2)(3)(4) Die minimal-invasive Chirurgie (MIS) setzt sich langsam als bevorzugtes operatives Vorgehen bei kolorektalen Erkrankungen durch. Kürzlich veröffentlichte randomisierte klinische Studien (RCTs) wie COLOR II, COREAN und CLASSICC haben bessere Ergebnisse für die laparoskopische totale mesorektale Exzision (in Bezug auf kurzfristige und langfristige Ergebnisse) im Vergleich zu offener TME gezeigt(5)( 6)(7) Der Nutzen der laparoskopischen TME ist jedoch bei Patienten mit niedrigem Rektumkarzinom begrenzt, die Chirurgen mit Erfahrung in der laparoskopischen Chirurgie benötigen, die den extrem niedrigen Sphinkter rettet, bei der ein hohes Risiko besteht, dass ein positiver zirkumferenzieller Resektionsrand (CRM) zurückbleibt. . Darüber hinaus schmale Beckenanatomie; männliches Geschlecht und ein hoher Body-Mass-Index (BMI) sind ebenfalls ungünstige Patientenmerkmale für einen laparoskopischen Zugang

Die Notwendigkeit, diese Herausforderungen zu bewältigen, hat Chirurgen motiviert, alternative Techniken anzuwenden. Die beiden neueren Verfahren, die in die chirurgische Behandlung von Rektumkarzinomen eingeführt wurden, sind die robotergestützte niedrige anteriore Resektion (RLAR) und die transanale totale mesorektale Exzision (TaTME). Diese beiden neuen Verfahren haben das Potenzial, anatomische Einschränkungen wie Fettleibigkeit, schmales männliches Becken und voluminöse und niedrige Tumore zu überwinden, um die chirurgische Behandlung und damit möglicherweise die onkologischen Ergebnisse zu verbessern.

TaTME kombiniert TAMIS (transanale minimalinvasive Chirurgie) und transabdominale Ansätze, um TME zu erreichen. Transanale TME (TaTME) beginnt typischerweise mit der rektalen Resektion und schreitet "von unten nach oben" zur Milzflexur/Sigmoid-Kolon-Mobilisierung fort (8). Ein Einschnitt-Laparoskopie-Chirurgie-Port wird in den Analkanal eingeführt, um einen endoskopischen Zugang zum Rektum zu erhalten, ein Pneumorektum wird angelegt, eine Tabaksbeutelnaht wird unterhalb des Tumors angelegt und gewährleistet einen adäquaten onkologischen distalen Rand (9). Die transanale Exzision wird anschließend mit laparoskopischen Instrumenten durchgeführt. Die rektale Dehnung mit CO2 in Kombination mit einer vergrößerten Optik ermöglicht eine hervorragende Visualisierung der Gewebeebenen. Ein einfacherer Zugang zum unteren Rektum hilft dem Chirurgen mit einer TME von besserer Qualität und eine präzise Auswahl des distalen Resektionsrandes unter direkter Visualisierung trägt dazu bei, einen angemessenen Rand sicherzustellen. TaTME kann möglicherweise zu einer sichereren Anastomose beitragen, indem die mehrfachen Heftklammerfeuer vermieden werden, die häufig beim laparoskopischen Zugang erforderlich sind, und kann zu einer höheren Rate an schließmuskelerhaltenden Operationen führen.

Der Roboteransatz hat in den letzten Jahren aufgrund seiner potenziellen Lernvorteile für den operierenden Chirurgen und des klinischen Nutzens für die Patienten großes Interesse erfahren. Einige der klinischen Vorteile umfassen einen kürzeren Krankenhausaufenthalt und verbesserte funktionelle Ergebnisse im Vergleich zur laparoskopischen Chirurgie (10). Die anderen Vorteile der Roboterplattform haben das Potenzial, verbesserte klinische Ergebnisse zu erzielen, (11) (12) (13).

Beide neuen Verfahren wurden retrospektiv in verschiedenen Studien mit offener und konventioneller laparoskopischer Chirurgie verglichen, die zeigen, dass diese Methoden sicher und durchführbar sind (9)(14). Allerdings fehlen noch Daten zum direkten Vergleich dieser beiden Techniken.

Potenzielle Vorteile robotischer Rektalresektionen Technische Vorteile Zu den potenziellen Vorteilen robotischer Systeme gegenüber der laparoskopischen TME gehören eine überlegene dreidimensionale Sicht, sieben Bewegungsfreiheitsgrade, die die Handbewegungen des Chirurgen nachahmen, kein Zittern und eine potenziell überlegene Ergonomie, was auf eine mögliche Anwendung in beiden Routinen hindeutet und schwierigere Fälle

Vorteile des Bedienerlernens Die Hauptkritikpunkte der robotergestützten TME sind die längeren Operationszeiten und bemerkenswerte Tendenzen zu höheren Kosten im Vergleich zur laparoskopischen TME(14). Die größere Nutzung und Vertrautheit mit dem Robotersystem hat zu erheblichen Verbesserungen der Operationszeit, der Umstellungsraten auf offene Operationen und der Anzahl der entnommenen Lymphknoten geführt.

Bokhari et al. (15) schlugen vor, dass die Lernkurve der robotergestützten kolorektalen Chirurgie bei 15 bis 25 Fällen mit 3 Lernphasen erreicht wurde, nachdem 50 Patienten mit der Methode der kumulativen Summe (CUSUM) analysiert worden waren. Der Autor schlug vor, dass Phase 3 nach 25 Fällen erreicht wurde und dies eine Bewältigungsphase darstellt, in der schwierigere Fälle bewältigt werden können. Kim et al. zeigten, dass die Lernkurve nach 65 Fällen bei früher laparoskopischer TME ein Plateau erreichte, im Gegensatz zu 32 Fällen bei robotischer TME (16). Die meisten bisherigen Studien zu RLAR wurden mit dem da Vinci Si-System oder älteren Modellen durchgeführt. Mit den neueren Systemen X oder Xi, und sobald die Chirurgen mindestens 60 Eingriffe erreicht haben, glauben wir, dass die Ergebnisse und die Operationszeit geringer sind, was kürzlich von der ROLAR-Studie veröffentlicht wurde (12). Ebenso müssen Chirurgen mindestens 60 Fälle durchgeführt haben, um gute klinische und onkologische Ergebnisse mit TaTME zu erzielen. Daher haben wir uns entschieden, 60 Eingriffe als willkürliche Anzahl auszuwählen, um die Erfahrung unserer Chirurgen auszuwählen, die an dieser Studie beteiligt sind. Die Auswahl dieser Zahl deutet darauf hin, dass sich die Chirurgen in einer Bewältigungsphase befinden und daher gute klinische und onkologische Ergebnisse erwartet werden. In Anbetracht des Mangels an Beweisen für den direkten Vergleich dieser beiden Verfahren zielen wir darauf ab, beide Verfahren für das krankheitsfreie Überleben und andere klinische Ergebnisse direkt zu vergleichen und onkologische Ergebnisse in den Händen erfahrener Chirurgen.

Potenzielle Vorteile von TaTME-Rektumresektionen TaTME bietet einen besseren Zugang zum unteren Rektum selbst in einem schwierigen Becken und gewährleistet außerdem einen klaren distalen Rand mit Einführen eines distal zum Tumor verlaufenden Tabaksbeutels unter direkter Sicht. Dies gewährleistet eine End-to-End-Anastomose ohne die Notwendigkeit mehrerer Staplerfeuerungen. Dieser Ansatz ermöglicht auch eine Zwei-Team-Synergie mit einem simultan operierenden Bauch- und Dammchirurgen.

Die Technik erfordert jedoch immer noch erhebliche chirurgische Fähigkeiten und die Fähigkeit, auf engstem Raum zu operieren, und es wurden Bedenken hinsichtlich des Verschüttens von Tumorzellen bei direkter Handhabung und Instrumentierung geäußert.

Methoden und Analyse Design Dies ist eine prospektive, multizentrische Beobachtungsstudie. Den Patienten wird abhängig von den ausgewählten Zentren entweder RLAR oder TaTME zugewiesen. Die Zentren führen entweder TaTME oder RLAR für die Behandlung von Rektumkarzinomen durch. An der Studie werden 330 Patienten aus dem Vereinigten Königreich und Dänemark teilnehmen. Diese Studie hat keinen Einfluss auf die Staging-Untersuchungen, den Zeitpunkt der Operation oder andere Aspekte der prä-, peri- oder postoperativen Versorgung der Patienten. Alle Entscheidungen bleiben beim lokalen multidisziplinären Klinikerteam, einschließlich der Entlassung aus dem Krankenhaus. Die Biostatistiker, die die Analyse durchführen, werden jedoch gegenüber der Intervention verblindet

Ziele Ergebnis Maßnahmen Zeitpunkt(e) der Bewertung dieser Ergebnisgröße (falls zutreffend) Primäres Ziel Das primäre Ziel der Studie ist der Vergleich des 3-jährigen krankheitsfreien Überlebens zwischen RLAR und TaTME in den Händen eines erfahrenen Chirurgen 3 Jahre krankheitsfrei Überleben 6 Monate postoperativ für die ersten 2 Jahre und 12 Monate Nachsorge für die nächsten 3 Jahre Sekundäre/explorative Ziele Chirurgische Morbidität/Mortalität bis zu 90 Tage

Pathologische Qualitätsbewertung

Bewertung intraoperativer unerwünschter Ereignisse im Rahmen der fortgeschrittenen minimal-invasiven Chirurgie

Gesamtüberleben nach 3 Jahren

Gesundheitsökonomische Einschätzungen

Auswertung der operativen Zeitdauer

Rekrutierung pro Monat pro Zentrum für die ARMS RLAR und TaTME

Die Vollständigkeit der Mesorektumexzision (TME) wird vom Pathologen beurteilt und ist definiert als:

1. Distaler resezierter Rand ≥ 1 cm
2. Ertrag der Lymphknoten
3. Mesorektalebene der Chirurgie
4. R0-Resektion (alle Ränder frei) Um „Beinaheunfälle“ und die damit verbundenen Auswirkungen auf die klinischen Ergebnisse zu melden

Nutzung von Gesundheitsressourcen (Kosten), einschließlich Krankenhausaufenthaltsdauer, Stunden auf der Intensivstation und Produktivitätsverluste, die durch eine Arbeitskräfteerhebung erhoben wurden). Die Rückkehr an den Arbeitsplatz/die Tätigkeit wird ebenfalls erfasst. Gesamte OP-Nutzungszeit und Operationszeit Haut an Haut, Minuten. Dies wird als Teil der Machbarkeitsbewertung verwendet, um die Dauer des Rekrutierungszeitraums und der Nachsorgephase zu bestimmen. Die Abbruchrate der Patienten während der Nachsorge wird ebenfalls überwacht. Studienpopulation Teilnehmer mit Rektumkarzinom, die für eine Erstbehandlung mit TME vorgesehen sind. Die Einschluss- und Ausschlusskriterien sind in Tabelle 1 aufgeführt. Tabelle 1 Einschlusskriterien Ausschlusskriterien

• Der Teilnehmer ist bereit und in der Lage, eine informierte Zustimmung zur Teilnahme an der Studie zu geben.
• Teilnehmerin, die während der Studie schwanger ist, stillt oder eine Schwangerschaft plant.
• Männlich oder weiblich, ab 18 Jahren.
• Teilnehmer mit einer Lebenserwartung von weniger als 6 Monaten.
• TME-Operation wegen Rektumkarzinom nach MDT-Gespräch.
• Jede andere signifikante Krankheit oder Störung, die nach Ansicht des Prüfarztes entweder die Teilnehmer aufgrund der Teilnahme an der Studie gefährden oder das Ergebnis der Studie oder die Fähigkeit des Teilnehmers zur Teilnahme an der Studie beeinflussen kann.
• Der Teilnehmer hat zum Zeitpunkt der Einschreibung keine Kontraindikation für eine Strahlentherapie des Beckens.
• Teilnehmer, die in den letzten 12 Wochen an einer anderen Forschungsstudie mit einem Prüfpräparat teilgenommen haben.
• Ist nach Ansicht des Ermittlers in der Lage und willens, alle Anforderungen der Studie zu erfüllen.
• Tumorabstand vom Analrand - 12 cm oder weniger
• Bereit zuzulassen, dass sein oder ihr Hausarzt und ggf. Berater über die Teilnahme an der Studie benachrichtigt wird.

Die Anzahl der Teilnehmer Der primäre Endpunkt der Studie, DFS, ist definiert als die Zeit nach erfolgreicher Operation bis zum ersten Datum des lokalen, regionalen/fernen Rückfalls oder Todes durch Darmkrebs (Patienten mit sekundärer Malignität werden zensiert). Das Gesamtüberleben ist definiert als die Zeit nach erfolgreicher Operation bis zum Tod.

Im TaTME wird angenommen, dass die DFS nach 3 Jahren 92 % und im RLAR-Arm 95 % beträgt. Es wird eine Nichtunterlegenheitsmarge von 90 % gewählt. Basierend auf dieser Schätzung wurde die Fallzahlberechnung mit einem einseitigen Signifikanzniveau von 20 % und einer Trennschärfe von 80 % durchgeführt. Es wird eine Gesamtzahl von 330 Patienten benötigt, 165 Patienten im RLAR-Arm und 165 Patienten im TaTME-Arm, wobei ein Verlust von 10 % für die Nachbeobachtung angenommen wird.

DFS wird auf Intent-to-Treat-Basis (pro Protokoll) unter Verwendung eines Log-Rank-Tests analysiert, nachdem eine Propensity-Matching-Analyse durchgeführt wurde; Eine Sekundäranalyse von DFS wird auch unter Verwendung eines Cox-Proportional-Hazards-Regressionsmodells mit der nicht übereinstimmenden Kohorte (ohne Anpassung der Basislinienmerkmale, d. h. Übereinstimmung des Neigungs-Scores) durchgeführt, die die Wirkung der Behandlung berücksichtigt und Listen von Kovariaten mit einer statistischen Interaktion von Alpha enthält Niveau von 20 %.

Datenmanagement-Fallberichtsformulare (CRFs) werden auf einer gesicherten Online-Seite eingegeben. Nur autorisierte Mitarbeiter an den Standorten haben über einen individuellen sicheren Login-Benutzernamen und ein Passwort Zugriff auf die Daten. Alle Papier-CRFs müssen ausgefüllt, unterschrieben/datiert und an den Prüfarzt zurückgeschickt werden. Die zu jedem CRF gemeldeten Daten sollten mit den Quelldaten übereinstimmen oder Abweichungen sollten erklärt werden. Wenn Informationen nicht bekannt sind, muss dies deutlich auf dem CRF angegeben werden. Alle fehlenden oder mehrdeutigen Daten werden abgefragt. Alle Abschnitte sind zu absolvieren.

Alle Studienaufzeichnungen werden archiviert und mindestens 25 Jahre lang sicher aufbewahrt.

Ethik und Verbreitung Die Studie wird in Übereinstimmung mit den Empfehlungen durchgeführt, die Ärzte in der biomedizinischen Forschung am Menschen leiten und die von der 18. Generalversammlung des Weltärztebundes in Helsinki, Finnland, angenommen und in den Gesetzen der jeweiligen teilnehmenden Länder zur Humanforschung und Good Clinical festgelegt wurden Üben. Die medizinischen Ethikkommissionen aller teilnehmenden Länder müssen das Studienprotokoll vor der Aufnahme von Patienten genehmigen.

Diskussion

Bisherige Studien zu TaTME und robotergestützter TME konzentrierten sich hauptsächlich auf kurzfristige Ergebnisse und onkologische Endpunkte wie Probenqualität, Beteiligung des umlaufenden Resektionsrands und den freien distalen Rand(14,17,18). In beiden Gruppen gab es keine Unterschiede in der Inzidenz von Resektionen schlechter Qualität, einschließlich unvollständiger TME-Qualität und positivem umlaufendem Resektionsrand (CRM). Die Autoren stellten jedoch fest, dass die Beteiligung des distalen Resektionsrandes (DRM) in der TaTME-Gruppe höher war.(17) Sie führten dies auf den Lernkurveneffekt von TaTME zurück. Wie bereits erwähnt, haben frühere Berichte festgestellt, dass die Lernkurve für Roboter-TME geringer war als für die laparoskopische Chirurgie, bei der TaTME tatsächlich immer noch ein laparoskopischer „Bottom-up“-Ansatz ist.

Dennoch sind die langfristigen onkologischen Parameter für beide Verfahren, einschließlich Gesamtüberleben, krankheitsfreiem Überleben und Lokalrezidiv, noch zu klären. Zweitens gab es erhebliche Bedenken hinsichtlich einer erhöhten Rezidivrate nach TaTME (19). Die norwegische Gruppe stellte einen unerwarteten Anstieg der Lokalrezidive nach TaTME von 9,5 % nach einem Median von 11 Monaten nach der Operation fest (19). Die Gründe dafür Ihre Beobachtungen waren unklar, trotz der Tatsache, dass ihre Chirurgen, die TaTME durchführten, erfahren waren und in England und Spanien für das Verfahren beaufsichtigt und geschult wurden.

Im Jahr 1980 veröffentlichten Knight und Griffen (20) ihre Klammertechnik für die Anastomose von Rektumkarzinomen im unteren Bereich unter Verwendung eines linearen und kreisförmigen Klammergeräts. Dies führte zur Einführung der doppelten Klammertechnik (21). Der Vorteil besteht darin, dass der distale Darmabschnitt nicht eröffnet wird und somit ein Austreten aus dem Rektumstumpf vermieden wird.

Die Möglichkeit erhöhter Lokalrezidive bei TaTME kann mit der rektalen Durchtrennung und dem Luftstrom während der Präparation vom Perineum zusammenhängen. Die rektale Tabaksbeutelnaht ist nie vollständig luftdicht und dies führt unweigerlich zum Zerkleinern mikroskopisch kleiner Krebszellen im Becken und kann daher zu einer erhöhten Lokalrezidivrate führen. Während einer Roboter-TME und der Verwendung des artikulierenden Roboterstaplers , die rektale Durchtrennung ist präzise und es treten keine mikroskopisch kleinen Krebszellen im Becken aus.

Angesichts dieser aktuellen Probleme wollen wir das krankheitsfreie Überleben nach 3 Jahren und die Lokalrezidivrate der beiden Verfahren vergleichen, die von erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden, die ihre Lernkurve überschritten haben . Es werden nur Chirurgen ausgewählt , die mehr als 60 Eingriffe entweder mit TaTME oder Roboter - TME durchgeführt haben .

Die ROTA-Studie wird die erste multizentrische prospektive Studie sein, die RLAR und TaTME in Bezug auf das krankheitsfreie Überleben (DFS) und andere klinische Studien vergleicht. Anträge auf Finanzierung, Ethikgenehmigung und Protokolländerungen sind erforderlich.

Schlussfolgerungen Es besteht ein dringender Bedarf, die langfristigen onkologischen Ergebnisse neuerer chirurgischer Techniken für TME (TaTME & RLAR) zu bewerten. Dies wird es ermöglichen, Empfehlungen für eine maßgeschneiderte Behandlung von RC abzugeben.