Chirurgia odbytnicy za pomocą robota vs. TaTME (BADANIE ROTA) (ROTA)

Wstęp Rak jelita grubego (RJG) jest czwartą pod względem częstości występowania chorobą nowotworową, z ponad 1 milionem nowych przypadków rocznie na całym świecie (1) Wyniki operacji raka odbytnicy uległy znacznej poprawie w ciągu ostatnich dwóch dekad dzięki TME, która polega na całkowitym usunięciu mezorektum z zachowaniem nerwów autonomicznych miednicy. Częstość nawrotów miejscowych raka odbytnicy gwałtownie spadła, ponieważ rozsiane promieniście komórki nowotworowe w mezorektum są usuwane poprzez całkowitą resekcję tej tkanki.(2)(3)(4) Chirurgia minimalnie inwazyjna (MIS) powoli przejmuje rolę preferowanego podejścia operacyjnego w chorobach jelita grubego. Niedawno opublikowane randomizowane badania kliniczne (RCT), takie jak COLOR II, COREAN i CLASICC, wykazały lepsze wyniki laparoskopowego całkowitego wycięcia mezorektum (pod względem wyników krótko- i długoterminowych) w porównaniu z otwartym TME(5)( 6)(7) Jednak użyteczność laparoskopowej TME jest ograniczona u pacjentów z niskim rakiem odbytnicy, którzy wymagają chirurgów z doświadczeniem w laparoskopii oszczędzającej ultraniski zwieracz, która wiąże się z dużym ryzykiem pozostawienia dodatniego obwodowego marginesu resekcji (CRM) . Ponadto wąska anatomia miednicy; płeć męska i wysoki wskaźnik masy ciała (BMI) są również niekorzystnymi cechami pacjenta dla dostępu laparoskopowego

Potrzeba przezwyciężenia tych wyzwań zmotywowała chirurgów do przyjęcia alternatywnych technik. Dwie nowsze procedury, które zostały wprowadzone do chirurgicznego leczenia raka odbytnicy, to niska przednia resekcja robota (RLAR) i całkowite wycięcie mezorektum przezodbytnicze (TaTME). Te dwie nowe procedury mogą potencjalnie przezwyciężyć ograniczenia anatomiczne, takie jak otyłość, wąska miednica u mężczyzn oraz masywne i niskie guzy, aby poprawić leczenie chirurgiczne, a tym samym potencjalnie wyniki onkologiczne.

TaTME łączy TAMIS (przezodbytowa chirurgia minimalnie inwazyjna) i dostęp przezbrzuszny w celu uzyskania TME. Przezodbytowa TME (TaTME) zwykle rozpoczyna się od resekcji odbytnicy i przechodzi do mobilizacji zgięcia śledziony/esicy w sposób „oddolny” (8). Do kanału odbytu wprowadza się port chirurgii laparoskopowej z pojedynczego nacięcia w celu uzyskania dostępu endoskopowego do odbytnicy, zakłada się odmę odbytniczą, poniżej guza zakłada się szew kapciuchowy, co zapewnia odpowiedni onkologiczny margines dystalny (9). Wycięcie przezodbytowe jest następnie wykonywane za pomocą narzędzi laparoskopowych. Rozciągnięcie odbytnicy za pomocą CO2 w połączeniu z optyką w powiększeniu pozwala na doskonałą wizualizację płaszczyzn tkanek. Łatwiejszy dostęp do dolnego odcinka odbytnicy ułatwia chirurgowi lepszą jakość TME, a precyzyjny dobór dystalnego marginesu resekcji w bezpośredniej wizualizacji pozwala zapewnić odpowiedni margines. TaTME może potencjalnie pomóc w bezpieczniejszym zespoleniu, unikając wielokrotnych odpaleń zszywaczy, często wymaganych w podejściu laparoskopowym, i może skutkować wyższym odsetkiem operacji oszczędzających zwieracze.

Podejście robotyczne cieszyło się w ostatnich latach dużym zainteresowaniem ze względu na potencjalne korzyści edukacyjne dla operującego chirurga i korzyści kliniczne dla pacjentów. Niektóre korzyści kliniczne obejmują krótszy pobyt w szpitalu i lepsze wyniki funkcjonalne w porównaniu z chirurgią laparoskopową (10). Inne zalety platformy robotycznej mogą potencjalnie zapewnić lepsze wyniki kliniczne, (11)(12) (13).

Obie nowe procedury porównano retrospektywnie z otwartą i konwencjonalną operacją laparoskopową w różnych badaniach, które wykazały, że metody te są bezpieczne i wykonalne (9)(14). Wciąż jednak brakuje danych dotyczących bezpośredniego porównania tych dwóch technik.

Potencjalne korzyści robotycznej resekcji odbytnicy Korzyści techniczne Potencjalne korzyści systemów robotycznych w porównaniu z laparoskopową TME obejmują lepsze widzenie trójwymiarowe, siedem stopni swobody ruchu naśladujących ruchy ręki chirurga, brak drżenia i potencjalną lepszą ergonomię, co sugeruje potencjalne zastosowanie zarówno w rutynowych i trudniejsze przypadki

Korzyści płynące z uczenia się operatora Główne zarzuty dotyczące zrobotyzowanego TME to dłuższy czas działania i zauważalna tendencja do wyższych kosztów w porównaniu z laparoskopowym TME(14). Szersze wykorzystanie i znajomość systemu robotycznego doprowadziła do znacznej poprawy czasu operacji, współczynnika konwersji do operacji otwartej i liczby pobranych węzłów chłonnych.

Bokhari i wsp. (15) zasugerowali, że krzywa uczenia się zrobotyzowanej chirurgii jelita grubego została osiągnięta w 15 do 25 przypadkach z 3 fazami uczenia się po przeanalizowaniu 50 pacjentów przy użyciu metody sumy skumulowanej (CUSUM). Autor zasugerował, że Faza 3 została osiągnięta po 25 przypadkach i stanowiła fazę mistrzowską, w której można zarządzać trudniejszymi przypadkami. Kim i wsp. wykazali, że krzywa uczenia ustabilizowała się po 65 przypadkach we wczesnej laparoskopowej TME w porównaniu z 32 przypadkami w przypadku robotycznej TME (16) Większość dotychczasowych badań dotyczących RLAR przeprowadzono przy użyciu systemu da Vinci Si lub starszych modeli. W przypadku nowszych systemów X lub Xi, gdy chirurdzy wykonali co najmniej 60 zabiegów, uważamy, że wyniki i czas operacji są krótsze, co zostało ostatnio opublikowane w badaniu ROLAR (12). Podobnie, aby osiągnąć dobre wyniki kliniczne i onkologiczne w TaTME, chirurdzy muszą mieć wykonane co najmniej 60 przypadków. Dlatego zdecydowaliśmy się wybrać 60 zabiegów jako dowolną liczbę, aby wybrać doświadczenie naszych chirurgów biorących udział w tym badaniu. Wybór tej liczby sugeruje, że chirurdzy są w okresie mistrzostwa, a zatem oczekuje się dobrych wyników klinicznych i onkologicznych. Biorąc pod uwagę niedostatek dowodów na bezpośrednie porównanie tych dwóch procedur, naszym celem jest bezpośrednie porównanie obu procedur dotyczących przeżycia wolnego od choroby i innych klinicznych i onkologicznych wyników w rękach doświadczonych chirurgów.

Potencjalne korzyści z resekcji odbytnicy TaTME TaTME zapewnia lepszy dostęp do dolnej części odbytnicy nawet w trudnej miednicy, a także zapewnia wyraźny dystalny margines po wprowadzeniu dystalnej nici torebki guza pod bezpośrednim widzeniem. Zapewnia to zespolenie end-to-end bez potrzeby wielokrotnego uruchamiania staplera. Takie podejście pozwala również na synergię dwóch zespołów z chirurgiem jamy brzusznej i chirurgiem krocza działającymi jednocześnie.

Technika ta jednak nadal wymaga znacznych umiejętności chirurgicznych i zdolności do operowania w ograniczonej przestrzeni i wyrażano obawy dotyczące rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych przy bezpośredniej obsłudze i oprzyrządowaniu.

Metody i analiza Projekt Jest to obserwacyjne, prospektywne, wieloośrodkowe badanie. W zależności od wybranych ośrodków pacjentom zostanie przydzielony RLAR lub TaTME. Ośrodki będą przeprowadzać TaTME lub RLAR w leczeniu raka odbytnicy. Badanie obejmie 330 pacjentów z Wielkiej Brytanii i Danii. To badanie nie ma wpływu na ocenę stopnia zaawansowania, czas operacji ani żaden inny aspekt opieki przed, około lub pooperacyjnej nad pacjentami. Wszystkie decyzje pozostają w gestii lokalnego wielodyscyplinarnego zespołu klinicystów, w tym kiedy należy wypisać ze szpitala. Jednak biostatystycy przeprowadzający analizę będą ślepi na interwencję

Cele Wynik Miary Punkt(y) czasowy oceny tego pomiaru wyniku (jeśli dotyczy) Cel główny Głównym celem badania jest porównanie 3-letniego przeżycia wolnego od choroby pomiędzy RLAR i TaTME w rękach doświadczonego chirurga 3-letni okres wolny od choroby przeżycie 6 miesięcy po operacji przez pierwsze 2 lata i 12 miesięcy obserwacji przez następne 3 lata

Patologiczna ocena jakości

Ocena śródoperacyjnych zdarzeń niepożądanych w ramach zaawansowanej chirurgii małoinwazyjnej

Całkowite przeżycie po 3 latach

Oceny ekonomiki zdrowia

Ocena czasu operacyjnego

Rekrutacja miesięcznie na ośrodek dla RLAR i TaTME ARMS

Kompletność wycięcia mezorektum (TME) zostanie oceniona przez patologa i jest zdefiniowana jako:

1. Dystalny margines resekcji ≥ 1 cm
2. Wydajność węzłów chłonnych
3. Płaszczyzna mezorektalna operacji
4. Resekcja R0 (wszystkie marginesy czyste) W celu zgłoszenia sytuacji potencjalnie wypadkowych i związanego z nimi wpływu na wyniki kliniczne

Wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej (koszty), w tym długość pobytu w szpitalu, godziny OIOM i straty produktywności zebrane za pomocą ankiety dotyczącej siły roboczej). Uwzględniony zostanie również powrót do pracy/aktywności Całkowity czas wykorzystania sali operacyjnej i czas operacji „skóra do skóry”, minuty Zostanie to wykorzystane jako część oceny wykonalności w celu określenia czasu trwania okresu rekrutacji i fazy uzupełniającej. Monitorowany będzie również wskaźnik rezygnacji pacjentów podczas obserwacji Populacja badana Uczestnicy z rakiem odbytnicy, którzy są zaplanowani do wstępnego leczenia przez TME. Kryteria włączenia i wyłączenia przedstawiono w Tabeli 1 Tabela 1 Kryteria włączenia Kryteria wyłączenia

• Uczestnik jest chętny i zdolny do wyrażenia świadomej zgody na udział w badaniu.
• Uczestniczka, która jest w ciąży, karmi piersią lub planuje ciążę w trakcie badania.
• Mężczyzna lub kobieta, w wieku 18 lat lub więcej.
• Uczestnik, którego oczekiwana długość życia jest krótsza niż 6 miesięcy.
• Przechodzi operację TME z powodu raka odbytnicy po dyskusji MDT.
• Każda inna istotna choroba lub zaburzenie, które w opinii Badacza mogą narazić uczestników na ryzyko związane z udziałem w badaniu lub mogą wpłynąć na wynik badania lub zdolność uczestnika do udziału w badaniu.
• Uczestnik nie ma przeciwwskazań do radioterapii miednicy w momencie rejestracji.
• Uczestnicy, którzy w ciągu ostatnich 12 tygodni brali udział w innym badaniu naukowym z udziałem badanego produktu.
• W opinii Badacza jest w stanie i chce spełnić wszystkie wymagania dotyczące badania.
• Odległość guza od brzegu odbytu - 12 cm lub mniej
• Chęć umożliwienia swojemu lekarzowi pierwszego kontaktu i konsultantowi, jeśli to stosowne, powiadomienia o udziale w badaniu.

Liczba uczestników Główny punkt końcowy badania, DFS, definiuje się jako czas od udanej operacji do pierwszego dnia lokalnego, regionalnego/odległego nawrotu lub zgonu z powodu raka jelita grubego (pacjenci z wtórnym nowotworem zostaną ocenzurowani). Całkowite przeżycie definiuje się jako czas od udanej operacji do zgonu.

W TaTME przyjmuje się, że DFS wynosi 92%, aw ramieniu RLAR 95% po 3 latach. Wybrano margines równoważności wynoszący 90%. Na podstawie tego oszacowania obliczono wielkość próby z jednostronnym poziomem istotności 20% i mocą 80%. Potrzebna jest całkowita liczba 330 pacjentów, 165 pacjentów w ramieniu RLAR i 165 pacjentów w TaTME, przy założeniu 10% utraty czasu obserwacji.

DFS zostanie przeanalizowany na podstawie zamiaru leczenia (zgodnie z protokołem) przy użyciu testu log-rank po przeprowadzeniu analizy dopasowania skłonności; zostanie również przeprowadzona wtórna analiza DFS przy użyciu modelu regresji proporcjonalnego hazardu Coxa z niedopasowaną kohortą (bez dostosowania charakterystyki wyjściowej, tj. dopasowania wyniku skłonności), która uwzględniła efekt leczenia i zawiera listy współzmiennych ze statystyczną interakcją alfa poziom 20%.

Formularze zgłoszeń przypadków zarządzania danymi (CRF) zostaną wprowadzone na zabezpieczonej stronie internetowej. Tylko upoważniony personel w obiektach będzie miał dostęp za pośrednictwem indywidualnej bezpiecznej nazwy użytkownika i hasła do wprowadzania danych. Wszystkie papierowe CRF muszą być wypełnione, podpisane/opatrzone datą i zwrócone badaczowi. Dane zgłaszane w każdym CRF powinny być zgodne z danymi źródłowymi lub należy wyjaśnić rozbieżności. Jeżeli informacje nie są znane, należy to wyraźnie zaznaczyć w CRF. Wszystkie brakujące lub niejednoznaczne dane zostaną odpytane. Wszystkie sekcje mają być zakończone.

Wszystkie zapisy z prób będą archiwizowane i bezpiecznie przechowywane przez co najmniej 25 lat.

Etyka i rozpowszechnianie Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z zaleceniami lekarzy kierującymi badaniami biomedycznymi z udziałem ludzi, przyjętymi przez Zgromadzenie Ogólne 18. Ćwiczyć. Medyczne komisje etyczne wszystkich uczestniczących krajów będą musiały zatwierdzić protokół badania przed włączeniem pacjentów.

Dyskusja

Dotychczasowe badania nad TaTME i robotyczną TME koncentrowały się głównie na krótkoterminowych wynikach i onkologicznych punktach końcowych, takich jak jakość próbki, zajęcie marginesu resekcji obwodowej i wolny margines dystalny(14,17,18). nie stwierdzono różnic w częstości resekcji złej jakości, w tym niecałkowitej jakości TME i dodatniego obwodowego marginesu resekcji (CRM) w obu grupach. Autorzy zauważyli jednak, że zajęcie dystalnego marginesu resekcji (DRM) było większe w grupie TaTME.(17) Przypisali to efektowi krzywej uczenia się TaTME. Jak omówiono wcześniej, w poprzednich raportach zauważono, że krzywa uczenia się dla zrobotyzowanej TME była mniejsza niż w przypadku chirurgii laparoskopowej, co w efekcie TaTME jest nadal laparoskopowym podejściem „oddolnym”.

Niemniej jednak długoterminowe parametry onkologiczne dla obu procedur, w tym przeżycie całkowite, przeżycie wolne od choroby i wznowa miejscowa, nie zostały jeszcze wyjaśnione. Po drugie, pojawiły się poważne obawy co do zwiększonego odsetka nawrotów po TaTME (19). Norweska grupa odnotowała nieoczekiwany wzrost miejscowych nawrotów po TaTME o 9,5% po medianie 11 miesięcy po zabiegu(19). ich obserwacje były niejasne, pomimo faktu, że ich chirurdzy wykonujący TaTME byli doświadczeni, byli nadzorowani i szkoleni w Anglii i Hiszpanii w zakresie procedury.

W 1980 roku Knight i Griffen (20) opublikowali swoją technikę zszywania zespoleń w przypadku raka odbytnicy przy użyciu staplera liniowego i okrężnego. Doprowadziło to do wprowadzenia techniki podwójnego zszywania (21). Zaletą jest to, że dystalny odcinek jelita nie jest otwierany, co pozwala uniknąć wycieku z kikuta odbytnicy.

Możliwość zwiększonego nawrotu miejscowego w TaTME może być związana z przecięciem odbytnicy i przepływem powietrza podczas preparowania krocza. Szew kapciuchowy odbytnicy nigdy nie jest całkowicie szczelny, co niezmiennie prowadzi do rozdrabniania mikroskopijnych komórek rakowych w miednicy, a tym samym może prowadzić do zwiększenia częstości nawrotów miejscowych. , przecięcie odbytnicy jest precyzyjne i nie ma wycieku mikroskopijnych komórek rakowych w miednicy.

Mając na uwadze te aktualne problemy, naszym celem jest porównanie 3-letniego przeżycia wolnego od choroby i odsetka nawrotów miejscowych dwóch procedur wykonywanych przez doświadczonych chirurgów, którzy są poza krzywą uczenia się. Wybrani zostaną tylko chirurdzy, którzy wykonali ponad 60 zabiegów w TaTME lub zrobotyzowanym TME.

Badanie ROTA będzie pierwszym wieloośrodkowym prospektywnym badaniem porównującym RLAR i TaTME pod względem przeżycia wolnego od choroby (DFS) i innych badań klinicznych. Wymagane będą wnioski o finansowanie, zatwierdzenie etyki i poprawki do protokołu.

Wnioski Istnieje pilna potrzeba oceny długoterminowych wyników onkologicznych nowszych technik chirurgicznych TME (TaTME i RLAR). Umożliwi to sformułowanie zaleceń dotyczących indywidualnego leczenia RC.