Nízkodávková radiační terapie pro Covid-19 pneumonie

Neexistuje žádná specifická antivirová léčba doporučená pro COVID-19 a v současné době není k dispozici žádná vakcína. Léčba je symptomatická a kyslíková terapie představuje hlavní léčebnou intervenci u pacientů s těžkou infekcí. Mechanická ventilace může být nezbytná v případech respiračního selhání refrakterního na kyslíkovou terapii, zatímco hemodynamická podpora je nezbytná pro zvládnutí septického šoku. Úmrtnost se u různých skupin pacientů pohybuje od 2 do 15 %.

Pandemie COVID-19 je v moderní historii lidstva bezprecedentní a stalo se nezbytností najít nové způsoby léčby, které by zmírnily oběti způsobené infekcí. Klinické spektrum COVID-19 se pohybuje od mírných příznaků až po kritické stavy vyžadující ventilační podporu a péči na JIP. Podle čínské zprávy CDC mělo 81 % pacientů mírné onemocnění (bez pneumonie a mírný zápal plic), 14 % mělo závažné onemocnění a 5 % mělo kritické onemocnění. Na základě závažnosti symptomů existuje několik skórovacích metod, které mohou předpovědět výsledek onemocnění. Národní skóre včasného varování (NEWS) je oblíbený systém hodnocení používaný u pacientů mimo JIP trpících akutním onemocněním. Toto skóre pomáhá rychle určit stupeň onemocnění a požadovaný zásah. Poskytuje také pravděpodobnost úmrtí nebo přijetí na JIP. Na základě tohoto skóre lze jakékoli onemocnění kategorizovat jako mírné (Skóre <4), středně těžké (Skóre 5-6 nebo individuální 3) a těžké (Skóre ≥7). Podle tohoto bodovacího systému budou mít pacienti s Covid-19 se skóre 5-6 pravděpodobnost 15,7 % kritických příhod (přijetí HDU/JIP nebo 30denní mortalita) a ti, kteří mají skóre ≥7, budou mít asi 24,1 % kritických příhod.

Zdá se, že patogeneze pneumonitidy COVID-19 zahrnuje cytokinovou bouři se zvýšenými prozánětlivými cytokiny, jako jsou IL-6 a TNFα, mezi mnoha dalšími, což vede k náporu neutrofilů a makrofágů, difuznímu poškození alveolů a respiračnímu selhání. Zde se objevuje potenciální příležitost pro nízkodávkovou radiační terapii (LDRT). LDRT je potenciální léčba pneumonie COVID-19, protože má protizánětlivý účinek. Úspěšné zvládnutí zhoršující se pneumonie sníží rozvoj ARDS, a tím zabrání úmrtí.

Dostupnost megavoltážního paprsku v moderní době zlepšila naši dozimetrii při ošetřování hlubokých cílů. Radioterapie, která může proniknout do lobárního a intersticiálního prostoru, může pomoci při prevenci lobární i intersticiální pneumonie. Při absenci jakéhokoli účinného léku a historické údaje naznačují, že nízká dávka 0,5 až 1 Gy radioterapie na celé plíce může případně zabránit cytokinové bouři a kritickým událostem (přijetí na JIP, mechanická ventilace nebo smrt).

Počáteční použití rentgenových paprsků k léčbě pacientů se zápalem plic bylo hlášeno v roce 1907. Tato zpráva nabídla nový mechanický pohled založený na reakci na dávku a navrhla, že nízké dávky rentgenového záření by ovlivnily vyřešení onemocnění. Bylo pozorováno, že rentgenová léčba má nejen život zachraňující potenciál, ale byla také účinná, když jiná léčba dosáhla svých terapeutických limitů, jak je vidět v případech chronické bronchopneumonie, kterou lze vyřešit jediným podáním rentgenového záření. Následné zprávy naznačovaly, že LDRT byla úspěšná při snižování úmrtnosti u neléčených pacientů z přibližně 30 % na 5–10 %.

Odůvodnění studie: Je rozumné vyzkoušet léčbu LDRT 30 až 100 cGy do plic pacienta s pneumonií COVID-19, protože by to mohlo snížit zánět a zmírnit život ohrožující příznaky. Nedávno se objevující literatura naznačuje, že účinnost hrudní LDRT musí být prozkoumána, protože by představovala zanedbatelné riziko pro pacienty s pneumonií COVID-19 a měla by potenciál snížit úmrtnost.

Design studie: intervenční, klinická, jednoramenná, pilotní studie Počet pacientů: 10 Léčba: Pacient bude léčen podle standardního protokolu léčby COVID-19 ošetřujícího ústavu spolu s intervencí nízkodávkovou radioterapií (LDRT) 70 cGy v jedné frakci.

Léčebné pole – pole dostatečně pokrývající obě plíce. Energie paprsku: 6MV rentgenové fotony Počet paprsků- 2 (1 přední a 1 zadní pole). Preskripční bod - uprostřed předozadního oddělení hrudníku. Pracovní postup léčby: Pacienti budou manévrováni, aby si lehli na léčebné lehátko v poloze na zádech s rukama nad hlavou. Portál otočený o 90 stupňů bude pořízen boční rentgenový portál hrudníku, který bude vodítkem při měření bodu předpisu dávky. Portál otočený zpět na 0 stupňů; otevře se odpovídající velikost pole. Celková doba ošetření bude cca 20-30 minut.

Hodnocení odezvy a statistická analýza: Odpověď bude hodnocena na základě symptomatického zlepšení nebo zhoršení pomocí skóre NEWS. Skóre NEWS bude zaznamenáno na základní linii a poté v den 3 (D-3), den 7 (D-7) a den 14 (D-14). K porovnání NEWS skóre (základní a post LDRT) bude použit studentský t test (párový). Pro statistickou významnost bude p hodnota 0,1 považována za významnou. Počet pacientů vyžadujících přijetí na JIP nebo podstupujících úmrtí po LDRT bude rovněž zaznamenáván pro posouzení kritických příhod.