Ovlivňuje vynechání NSA po operaci kolorektálního karcinomu spotřebu opioidů?

Pozadí:

Mnoho standardních analgetických režimů po operaci kolorektálního karcinomu zahrnuje NSAID v kombinaci s paracetamolem a jinými neopioidními analgetiky. Obavy z rizika kardiovaskulárního a renálního poškození a možná souvislost s úniky z anastomózy zpochybnily důvod použití NSAID v pooperačním období a potřebu možných alternativ. Na oddělení kolorektálního karcinomu – chirurgie Zélandské fakultní nemocnice bylo od 1. dubna 2016 rozhodnuto o vyřazení NSA ze standardního balení analgetik bez jiné substituce analgetik. Tato změna může znamenat zhoršení vylepšeného zotavovacího programu s nárůstem užívání opioidů a vedlejšími účinky, které mohou způsobit delší dobu pobytu. Nedávné studie navíc znovu zavádějí ibuprofen jako chemoprevenci kolorektálního karcinomu, čímž nechávají kolorektálního chirurga na pochybách, zda jsou NSA pro pacienty s kolorektálním karcinomem prospěšná nebo škodlivá.

Objektivní:

Cílem této studie je prozkoumat krátkodobé a dlouhodobé výsledky před (+ ibuprofen) a po (- ibuprofen) 1. dubna 2016.

Návrh metod Prospektivní, po sobě jdoucí jednocentrová kohortová studie. Studijní populace Pacienti podstupující elektivní laparoskopickou resekci kolorektálního karcinomu v Zélandské univerzitní nemocnici před a po 1. dubna 2016 jsou způsobilí ke studiu. Vyřazeni budou pacienti s předoperačním užíváním opioidů v posledních 3 měsících, kteří podstoupili paliativní resekci nebo měli chirurgickou komplikaci vedoucí k reoperaci v celkové anestezii. Paliativní resekce je definována jako pacient se symptomatickým metastatickým kolorektálním karcinomem, který podstupuje resekci primárního tumoru s cílem zmírnit symptomy, jako je obstrukce, krvácení nebo perforace.

Před 1. dubnem. 2016 dostávali všichni pacienti bez ohledu na kardiovaskulární morbiditu nebo onemocnění ledvin ibuprofen 400 mg v kombinaci s paracetamolem 1000 mg čtyřikrát denně v pooperačním období a do přijetí. Po 1. dubnu pacienti dostávali pouze paracetamol. Pokud standardní analgetický režim nestačil, byli pacienti v obou skupinách léčeni intravenózními, subkutánními nebo perorálními opioidy definovanými jako léky v rámci kódu ACT (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System) N02A. Oddělení má dobře zavedený program Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) se standardizovaným vedením perioperačního průběhu a propuštění bez dalších změn v programu ve studijním období.

Demografické a perioperační údaje včetně délky pobytu a pooperačních komplikací do 30 dnů budou shromážděny z národní prospektivní databáze dánské skupiny pro kolorektální karcinom. Podle vylučovacích kritérií budou vyloučeni všichni pacienti s registrovanou chirurgickou komplikací clavien dindo ≥3b. Pooperační zdravotní komplikace jsou v databázi rozděleny do kategorií: Cévní mozková příhoda, akutní infarkt myokardu, aspirace, zápal plic, srdeční selhání, plicní embolie, respirační insuficience, selhání ledvin, sepse, hluboká žilní trombóza, arteriální embolie a „jiné zdravotní komplikace“. Zdravotní komplikace jsou také odstupňovány podle klasifikačního systému clavien-dindo. Denní pooperační spotřeba opioidů až do propuštění, opětovné přijetí do 30 dnů, recidiva kolorektálního karcinomu nebo mortalita ze všech příčin jsou retrospektivně shromažďovány ze systému elektronického deníku pacientů (EPIC/OPUS).

Krevní vzorky kreatininu a C-reaktivního proteinu se odebírají jedním základním předoperačním vzorkem (do 30 dnů před operací) a 1. až 7. pooperační den. Většina pacientů bude propuštěna 2 až 3 dny po operaci. Kreatinin bude analyzován jako hodnota delta výchozí hodnoty a pooperační maximální hodnoty sérového kreatininu. Při analýze CRP budou vyšetřovatelé porovnávat pooperační nemocniční vrcholovou hodnotu.

Troponin I je biomarker MINS (poškození myokardu po nekardiální operaci), který byl měřen ve sledovaném období 1. až 4. pooperační den nebo do propuštění. Hodnoty troponinu I budou rozděleny do kategorií < 15, 15-45 a >45.

Výsledek studie Primárním výsledným měřítkem jsou změny v užívání opioidů mezi dvěma skupinami (+/- NSAID), vypočítané jako perorální dávky ekvivalentu morfinu (omekv) v mg. Sekundárními výslednými ukazateli jsou délka pobytu, pooperační zdravotní komplikace do 30 dnů, změny v pooperačním troponinu I a kreatininu, recidiva kolorektálního karcinomu a mortalita ze všech příčin.

Bude provedena podskupinová analýza primárního výsledku s pacienty, kteří podstoupili laparoskopickou resekci (včetně roboticky asistované operace), stejně jako analýza podskupiny s vyloučením všech pacientů s chirurgickou komplikací.

Výpočet výkonu Výpočet velikosti vzorku byl založen na neparametrickém testování primárního výsledku. Minimálně klinicky významný rozdíl ve spotřebě opioidů mezi těmito dvěma skupinami byl odhadnut na 25 % se standardní odchylkou 37,5 ekvivalentu perorálního morfinu (omekv). Pro detekci rozdílu s mocninou 80 % a chybou alfa 0,05 byla celková velikost vzorku odhadnuta na 502 pacientů – 251 pacientů v každé skupině.

Statistické analýzy Data budou analyzována pomocí neparametrických testů. Pro dichotomická data bude použit Chí-kvadrát/Fishersův exaktní test a kvantitativní data budou analyzována pomocí Mann-Whitneyho testu.