A omissão de AINEs após operação de câncer colorretal afeta o consumo de opioides?

Fundo:

Muitos regimes analgésicos padrão após a cirurgia de câncer colorretal incluem um AINE em combinação com paracetamol e outros analgésicos não opioides. Preocupações sobre o risco de comprometimento cardiovascular e renal e a possível associação com vazamentos anastomóticos questionaram a lógica do uso de AINEs no período pós-operatório e a necessidade de possíveis alternativas. No departamento de cirurgia de câncer colorretal do Hospital Universitário da Zelândia, foi decidido remover os AINEs da embalagem padrão de analgésicos a partir de 1º de abril de 2016 sem outra substituição analgésica. Essa alteração pode implicar em deterioração do programa de recuperação aprimorada com aumento do uso de opioides e efeitos colaterais que podem ocasionar maior tempo de internação. Além disso, estudos recentes estão relançando o ibuprofeno como um quimiopreventivo do câncer colorretal, deixando assim o cirurgião colorretal em dúvida se os AINEs são benéficos ou prejudiciais aos pacientes com câncer colorretal.

Objetivo:

O objetivo do presente estudo é investigar os resultados de curto e longo prazo antes (+ ibuprofeno) e depois (- ibuprofeno) de 1º de abril de 2016.

Métodos Delineamento Um estudo de coorte prospectivo, consecutivo e de centro único. População do estudo Pacientes submetidos à ressecção eletiva laparoscópica de câncer colorretal no Zealand University Hospital, antes e depois do 1º. de abril de 2016 são elegíveis para o estudo. Serão excluídos os pacientes com uso pré-operatório de opioides nos últimos 3 meses, submetidos a ressecção paliativa ou com complicação cirúrgica que leve à reoperação sob anestesia geral. A ressecção paliativa é definida como pacientes com câncer colorretal metastático sintomático que são submetidos à ressecção do tumor primário com o objetivo de aliviar sintomas como obstrução, sangramento ou perfuração.

Antes de 1º de abril. 2016 todos os pacientes, independentemente de morbidade cardiovascular ou doença renal, receberam ibuprofeno 400 mg em combinação com paracetamol 1.000 mg quatro vezes ao dia no período pós-operatório e até a admissão. Após 1º de abril, os pacientes receberam apenas paracetamol. Se o regime analgésico padrão fosse insuficiente, os pacientes de ambos os grupos eram tratados com opioides intravenosos, subcutâneos ou orais definidos como medicamentos dentro do código ACT (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System) N02A. O departamento possui um programa de recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS) bem implementado, com gerenciamento padronizado do curso perioperatório e alta sem outras alterações no programa no período do estudo.

Dados demográficos e perioperatórios, incluindo tempo de internação e complicações pós-operatórias em 30 dias, serão coletados do banco de dados prospectivo nacional do Grupo Dinamarquês de Câncer Colorretal. De acordo com os critérios de exclusão, todos os pacientes com complicação cirúrgica registrada clavien dindo ≥3b serão excluídos. As complicações médicas pós-operatórias são categorizadas no banco de dados em: AVC, infarto agudo do miocárdio, aspiração, pneumonia, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, insuficiência respiratória, insuficiência renal, sepse, trombose venosa profunda, embolia arterial e "outras complicações médicas". As complicações médicas também são graduadas de acordo com o sistema de classificação clavien-dindo. O consumo diário de opioides no pós-operatório até a alta, reinternações em 30 dias, recorrência de câncer colorretal ou mortalidade por todas as causas são coletados retrospectivamente do sistema eletrônico de registro do paciente (EPIC/OPUS).

Amostras de sangue de creatinina e Proteína C-Reativa são coletadas com uma amostra pré-operatória inicial (dentro de 30 dias antes da operação) e pós-operatório do 1º ao 7º dia. A maioria dos pacientes recebe alta 2 a 3 dias após a operação. A creatinina será analisada como um valor delta da linha de base e o valor máximo de creatinina sérica pós-operatória. Na análise da PCR, os investigadores irão comparar o valor de pico intra-hospitalar pós-operatório.

A troponina I é um biomarcador de MINS (lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca) que foi medida no período do estudo do 1º ao 4º dia de pós-operatório ou até a alta. Os valores de troponina I serão categorizados em < 15, 15-45 e > 45.

Resultado do estudo O desfecho primário são as mudanças no uso de opioides entre os dois grupos (+/- AINE), calculado como doses orais equivalentes de morfina (omeq) em mg. As medidas de desfecho secundário são tempo de internação, complicações médicas pós-operatórias em 30 dias, alterações na troponina I e creatinina pós-operatórias, recorrência de câncer colorretal e mortalidade por todas as causas.

Será feita uma análise de subgrupo do desfecho primário com pacientes submetidos a ressecção laparoscópica (incluindo cirurgia assistida por robótica), bem como uma análise de subgrupo excluindo todos os pacientes com complicação cirúrgica.

Cálculo do poder O cálculo do tamanho da amostra foi baseado em testes não paramétricos em relação ao desfecho primário. A diferença minimamente relevante clinicamente no consumo de opioides entre os dois grupos foi estimada em 25% com um desvio padrão de 37,5 equivalentes de morfina oral (omeq). Para detectar uma diferença com um poder de 80% e um erro alfa de 0,05, o tamanho total da amostra foi estimado em 502 pacientes - 251 pacientes em cada grupo.

Análises estatísticas Os dados serão analisados ​​por meio de testes não paramétricos. Para os dados dicotômicos será utilizado o teste qui-quadrado/exato de Fisher e os dados quantitativos serão analisados ​​pelo teste de Mann-Whitney.