Czy pominięcie NLPZ po operacji raka jelita grubego wpływa na spożycie opioidów?

Tło:

Wiele standardowych schematów przeciwbólowych po operacji raka jelita grubego obejmuje NLPZ w połączeniu z paracetamolem i innymi nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi. Obawy dotyczące ryzyka zaburzeń sercowo-naczyniowych i nerek oraz możliwego związku z nieszczelnościami zespoleń podają w wątpliwość zasadność stosowania NLPZ w okresie pooperacyjnym i potrzebę ewentualnych alternatyw. Na Oddziale Chirurgii Raka Jelita Grubego i Odbytu Szpitala Uniwersyteckiego w Zelandii podjęto decyzję o wycofaniu NLPZ ze standardowego pakietu leków przeciwbólowych od 1 kwietnia 2016 r. bez zastąpienia ich innymi lekami przeciwbólowymi. Ta zmiana może oznaczać pogorszenie programu wzmocnionego powrotu do zdrowia wraz ze wzrostem używania opioidów i działań niepożądanych, które mogą powodować dłuższy czas pobytu. Ponadto ostatnie badania wznowiły stosowanie ibuprofenu jako chemoprewencji raka jelita grubego, pozostawiając chirurgowi jelita grubego wątpliwości, czy NLPZ są korzystne, czy szkodliwe dla pacjentów z rakiem jelita grubego.

Cel:

Celem niniejszej pracy jest ocena krótko- i długoterminowych wyników przed (+ ibuprofen) i po (- ibuprofen) 1 kwietnia 2016 r.

Metody Projekt Prospektywne, kolejne jednoośrodkowe badanie kohortowe. Badana populacja Pacjenci poddawani planowej laparoskopowej resekcji raka jelita grubego w Szpitalu Uniwersyteckim w Zelandii, przed i po 1. kwietnia 2016 r. kwalifikują się do badania. Wykluczeni zostaną pacjenci, którzy przedoperacyjnie stosowali opioidy w ciągu ostatnich 3 miesięcy, byli poddawani resekcji paliatywnej lub mieli powikłanie chirurgiczne prowadzące do reoperacji w znieczuleniu ogólnym. Resekcję paliatywną definiuje się jako pacjentów z objawowym rakiem jelita grubego z przerzutami, u których przeprowadza się resekcję guza pierwotnego w celu złagodzenia objawów, takich jak niedrożność, krwawienie lub perforacja.

Przed 1 kwietnia. 2016 wszyscy pacjenci, niezależnie od chorobowości sercowo-naczyniowej czy choroby nerek, otrzymywali ibuprofen w dawce 400 mg w połączeniu z paracetamolem w dawce 1000 mg cztery razy dziennie w okresie pooperacyjnym i do przyjęcia. Po 1 kwietnia chorzy otrzymywali jedynie paracetamol. Jeśli standardowy schemat przeciwbólowy był niewystarczający, pacjentom w obu grupach podawano dożylnie, podskórnie lub doustnie opioidy określone jako leki o kodzie ACT (ang. Anatomical Therapeutic Chemical Classification System) N02A. Oddział posiada dobrze wdrożony program Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) z wystandaryzowanym zarządzaniem przebiegiem okołooperacyjnym i wypisem bez innych zmian w programie w okresie studiów.

Dane demograficzne i okołooperacyjne, w tym długość pobytu i powikłania pooperacyjne w ciągu 30 dni, zostaną zebrane z krajowej prospektywnej bazy danych Duńskiej Grupy ds. Raka Jelita Grubego i Odbytu. Zgodnie z kryteriami wykluczenia wszyscy pacjenci z zarejestrowanym powikłaniem chirurgicznym clavien dindo ≥3b zostaną wykluczeni. Powikłania medyczne pooperacyjne są podzielone w bazie danych na następujące kategorie: udar, ostry zawał mięśnia sercowego, zachłyst, zapalenie płuc, niewydolność serca, zatorowość płucna, niewydolność oddechowa, niewydolność nerek, posocznica, zakrzepica żył głębokich, zatorowość tętnicza i „inne powikłania medyczne”. Powikłania medyczne są również klasyfikowane zgodnie z systemem klasyfikacji clavien-dindo. Dzienne pooperacyjne spożycie opioidów do wypisu ze szpitala, ponowne przyjęcie do szpitala w ciągu 30 dni, nawrót raka jelita grubego lub śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny są retrospektywnie zbierane z systemu elektronicznego dziennika pacjenta (EPIC/OPUS).

Kreatynina i białko C-reaktywne są pobierane z jedną wyjściową próbką krwi przed operacją (w ciągu 30 dni przed operacją) iw dniach od 1. do 7. po operacji. Większość pacjentów zostanie wypisana 2-3 dni po operacji. Kreatynina będzie analizowana jako wartość delta linii podstawowej i pooperacyjna maksymalna wartość kreatyniny w surowicy. W analizie CRP badacze porównają pooperacyjną wartość szczytową wewnątrzszpitalną.

Troponina I jest biomarkerem MINS (uszkodzenie mięśnia sercowego po operacji niekardiochirurgicznej), który mierzono w okresie badania w dniach od 1. do 4. po operacji lub do wypisu. Wartości troponiny I zostaną podzielone na kategorie < 15, 15-45 i > 45.

Wynik badania Podstawową miarą wyniku są zmiany w używaniu opioidów między dwiema grupami (+/- NLPZ), obliczone jako doustne dawki ekwiwalentu morfiny (omeq) w mg. Drugorzędowymi miarami wyniku są: długość pobytu, powikłania pooperacyjne w ciągu 30 dni, zmiany pooperacyjnego stężenia troponiny I i kreatyniny, nawrót raka jelita grubego i śmiertelność z dowolnej przyczyny.

Przeprowadzona zostanie analiza podgrupy pierwotnego wyniku u pacjentów, którzy przeszli resekcję laparoskopową (w tym operację wspomaganą robotem), jak również analiza podgrup wykluczająca wszystkich pacjentów z powikłaniem chirurgicznym.

Obliczenie mocy Obliczenie wielkości próby oparto na testach nieparametrycznych dotyczących głównego wyniku. Minimalnie istotną klinicznie różnicę w spożyciu opioidów między dwiema grupami oszacowano na 25% przy odchyleniu standardowym wynoszącym 37,5 ekwiwalentu doustnej morfiny (omeq). Aby wykryć różnicę z mocą 80% i błędem alfa równym 0,05, całkowitą wielkość próby oszacowano na 502 pacjentów — po 251 pacjentów w każdej grupie.

Analizy statystyczne Dane będą analizowane za pomocą testów nieparametrycznych. Dla danych dychotomicznych zastosowany zostanie dokładny test Chi-kwadrat/Fishersa, a dane ilościowe zostaną przeanalizowane przy pomocy testu Manna-Whitneya.