Påvirker utelatelse av NSAIDs etter kolorektal kreftoperasjon forbruket av opioider?

Bakgrunn:

Mange standard smertestillende regimer etter kolorektal kreftkirurgi inkluderer et NSAID i kombinasjon med paracetamol og andre ikke-opioide analgetika. Bekymringer om risiko for kardiovaskulær og nyresvikt og mulig assosiasjon med anastomotiske lekkasjer har stilt spørsmål ved begrunnelsen for bruk av NSAID i den postoperative perioden og behovet for mulige alternativer. Ved avdeling for tykktarmskreft-kirurgi ved Sjælland Universitetssykehus ble det besluttet å fjerne NSAIDs fra standard smertestillende pakke fra 1. april 2016 uten annen smertestillende substitusjon. Denne endringen kan innebære en forverring av det forbedrede utvinningsprogrammet med økt bruk av opioider og bivirkninger som kan føre til lengre oppholdstid. I tillegg relanserer nyere studier ibuprofen som et kjemo-forebyggende middel mot tykktarmskreft og etterlater dermed kolorektalkirurgen i tvil om NSAIDs er gunstige eller skadelige for kolorektalkreftpasienter.

Objektiv:

Målet med denne studien er å undersøke kort- og langsiktige resultater før (+ ibuprofen) og etter (- ibuprofen) 1. april 2016.

Metodedesign En prospektiv, påfølgende enkeltsenter kohortstudie. Studiepopulasjon Pasienter som gjennomgår elektiv laparoskopisk kolorektal kreftreseksjon ved Sjælland Universitetssykehus, før og etter 1. april 2016 er kvalifisert for studiet. Pasienter med preoperativ bruk av opioider i løpet av de siste 3 månedene, som har gjennomgått en palliativ reseksjon eller hatt en kirurgisk komplikasjon som førte til reoperasjon i generell anestesi vil bli ekskludert. Palliativ reseksjon er definert som pasienter med symptomatisk metastatisk kolorektal kreft som gjennomgår reseksjon av primærtumoren med sikte på å lindre symptomer som obstruksjon, blødning eller perforasjon.

Før 1. april. 2016 fikk alle pasienter, uavhengig av kardiovaskulær sykelighet eller nyresykdom, ibuprofen 400 mg i kombinasjon med paracetamol 1000 mg fire ganger daglig i den postoperative perioden og frem til innleggelse. Etter 1. april fikk pasientene kun paracetamol. Hvis standard analgetisk regime var utilstrekkelig, ble pasienter i begge grupper behandlet med intravenøse, subkutane eller orale opioider definert som legemidler innenfor ACT-koden (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System) N02A. Avdelingen har et godt implementert Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) program med en standardisert styring av det perioperative forløpet og utskrivning uten andre endringer i programmet i studieperioden.

Demografiske og perioperative data inkludert liggetid og postoperative komplikasjoner innen 30 dager vil bli samlet inn fra den nasjonale prospektive databasen til Danish Colorectal Cancer Group. I henhold til eksklusjonskriteriene vil alle pasienter med en registrert kirurgisk komplikasjon clavien dindo ≥3b bli ekskludert. De postoperative medisinske komplikasjonene er i databasen kategorisert i: Hjerneslag, akutt hjerteinfarkt, aspirasjon, lungebetennelse, hjertesvikt, lungeemboli, respirasjonssvikt, nyresvikt, sepsis, dyp venetrombose, arteriell emboli og "annen medisinsk komplikasjon". De medisinske komplikasjonene er også gradert i henhold til clavien-dindo klassifiseringssystemet. Daglig postoperativt opioidforbruk frem til utskrivning, reinnleggelser innen 30 dager, residiv av kolorektal kreft eller dødelighet av alle årsaker samles retrospektivt fra det elektroniske pasientjournalsystemet (EPIC/OPUS).

Blodprøver av kreatinin og C-reaktivt protein tas med én baseline preoperativ prøve (innen 30 dager før operasjonen) og postoperativ dag 1 til 7. De fleste pasienter vil bli utskrevet 2 til 3 dager etter operasjonen. Kreatinin vil bli analysert som en deltaverdi av baseline og den postoperative maksimale serumkreatininverdien. I analysen av CRP vil etterforskerne sammenligne den postoperative toppverdien på sykehuset.

Troponin I er en biomarkør for MINS (myocardial injury after non-cardiac surgery) som ble målt i studieperioden på postoperativ dag 1 til 4 eller frem til utskrivning. Troponin I-verdier vil bli kategorisert i < 15, 15-45 og >45.

Studieresultat Det primære utfallsmålet er endringer i opioidbruk mellom de to gruppene (+/- NSAID), beregnet som orale morfinekvivalente (omekv) doser i mg. De sekundære utfallsmålene er liggetid, postoperative medisinske komplikasjoner innen 30 dager, endringer i postoperativ troponin I og kreatinin, residiv av kolorektal kreft og dødelighet av alle årsaker.

En undergruppeanalyse av primærutfallet med pasienter som gjennomgikk en laparoskopisk reseksjon (inkludert robotassistert kirurgi) samt en undergruppeanalyse som ekskluderer alle pasienter med en kirurgisk komplikasjon vil bli gjort.

Effektberegning Beregningen av utvalgsstørrelsen var basert på ikke-parametrisk testing angående det primære utfallet. Den minimalt klinisk relevante forskjellen i opioidforbruk mellom de to gruppene ble estimert til 25 % med et standardavvik på 37,5 oral morfinekvivalent (omeq). For å oppdage en forskjell med en potens på 80 % og en feil alfa på 0,05 ble den totale prøvestørrelsen estimert til 502 pasienter - 251 pasienter i hver gruppe.

Statistiske analyser Data vil bli analysert ved hjelp av ikke-parametriske tester. For dikotome data vil Chi-square/Fishers eksakt test bli brukt og kvantitative data vil bli analysert ved hjelp av Mann-Whitney testen.