Påverkar utelämnande av NSAID efter operation av kolorektal cancer konsumtionen av opioider?

Bakgrund:

Många vanliga analgetiska regimer efter kolorektal cancerkirurgi inkluderar ett NSAID i kombination med paracetamol och andra icke-opioida analgetika. Oro för risken för hjärt- och kärl- och njurfunktionsnedsättning och eventuellt samband med anastomotiska läckor har ifrågasatt logiken med NSAID-användning under den postoperativa perioden och behovet av möjliga alternativ. På avdelningen för kolorektal cancerkirurgi vid Själlands universitetssjukhus beslutades att ta bort NSAID från standardförpackningen för smärtstillande medel från och med den 1 april 2016 utan annan analgetikumbyte. Denna förändring kan innebära försämring av det förbättrade återhämtningsprogrammet med en ökning av användningen av opioider och biverkningar som kan orsaka en längre vistelsetid. Dessutom har nya studier återlanserat ibuprofen som ett kemo-förebyggande medel mot kolorektal cancer, vilket gör att kolorektalkirurgen tvivlar på om NSAID är fördelaktigt eller skadligt för kolorektalcancerpatienter.

Mål:

Syftet med denna studie är att undersöka kort- och långtidsresultaten före (+ ibuprofen) och efter (- ibuprofen) den 1 april 2016.

Metoddesign En prospektiv, konsekutiv encenterkohortstudie. Studiepopulation Patienter som genomgår elektiv laparoskopisk kolorektal cancerresektion på Själland universitetssjukhus, före och efter 1:a. april 2016 är behöriga för studien. Patienter med preoperativ användning av opioider under de senaste 3 månaderna, som genomgått en palliativ resektion eller haft en kirurgisk komplikation som leder till reoperation i generell anestesi kommer att uteslutas. Palliativ resektion definieras som patienter med symtomatisk metastaserande kolorektal cancer som genomgår resektion av primärtumören i syfte att lindra symtom som obstruktion, blödning eller perforering.

Före 1 april. 2016 fick alla patienter, oavsett kardiovaskulär sjuklighet eller njursjukdom, ibuprofen 400 mg i kombination med paracetamol 1000 mg fyra gånger om dagen under den postoperativa perioden och fram till inläggningen. Efter 1 april fick patienterna bara paracetamol. Om den vanliga analgetiska regimen var otillräcklig, behandlades patienter i båda grupperna med intravenösa, subkutana eller orala opioider definierade som läkemedel inom ACT-koden (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System) N02A. Avdelningen har ett väl genomfört Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) program med en standardiserad hantering av den perioperativa kursen och utskrivning utan andra förändringar i programmet under studieperioden.

Demografiska och perioperativa data inklusive vistelsens längd och postoperativa komplikationer inom 30 dagar kommer att samlas in från den nationella prospektiva databasen för den danska kolorektalcancergruppen. Enligt uteslutningskriterierna kommer alla patienter med en registrerad kirurgisk komplikation clavien dindo ≥3b att exkluderas. De postoperativa medicinska komplikationerna kategoriseras i databasen i: Stroke, akut hjärtinfarkt, aspiration, lunginflammation, hjärtsvikt, lungemboli, respiratorisk insufficiens, njursvikt, sepsis, djup ventrombos, arteriell emboli och "annan medicinsk komplikation". De medicinska komplikationerna graderas också enligt klassificeringssystemet clavien-dindo. Daglig postoperativ opioidkonsumtion fram till utskrivning, återinläggning inom 30 dagar, recidiv av kolorektal cancer eller dödlighet av alla orsaker samlas in retrospektivt från det elektroniska patientjournalsystemet (EPIC/OPUS).

Blodprover av kreatinin och C-reaktivt protein tas med ett preoperativt baslinjeprov (inom 30 dagar före operationen) och postoperativ dag 1 till 7. De flesta patienter kommer att skrivas ut 2 till 3 dagar efter operationen. Kreatinin kommer att analyseras som ett deltavärde av baslinjen och det postoperativa maximala serumkreatininvärdet. I analysen av CRP kommer utredarna att jämföra det postoperativa toppvärdet på sjukhuset.

Troponin I är en biomarkör för MINS (myocardial injury after non-cardiac surgery) som mättes under studieperioden på postoperativ dag 1 till 4 eller fram till utskrivning. Troponin I-värden kommer att kategoriseras i < 15, 15-45 och >45.

Studieresultat Det primära utfallsmåttet är förändringar i opioidanvändning mellan de två grupperna (+/- NSAID), beräknat som orala morfinekvivalenta (omeq) doser i mg. De sekundära utfallsmåtten är vistelsens längd, postoperativa medicinska komplikationer inom 30 dagar, förändringar i postoperativ troponin I och kreatinin, recidiv av kolorektal cancer och dödlighet av alla orsaker.

En subgruppsanalys av det primära resultatet med patienter som genomgått en laparoskopisk resektion (inklusive robotassisterad kirurgi) samt en subgruppsanalys som exkluderar alla patienter med en kirurgisk komplikation kommer att göras.

Effektberäkning Beräkningen av urvalsstorleken baserades på icke-parametrisk testning avseende det primära resultatet. Den minimalt kliniskt relevanta skillnaden i opioidkonsumtion mellan de två grupperna uppskattades till 25 % med en standardavvikelse på 37,5 oral morfinekvivalent (omeq). För att upptäcka en skillnad med en styrka på 80 % och en felalfa på 0,05 uppskattades den totala urvalsstorleken till 502 patienter - 251 patienter i varje grupp.

Statistiska analyser Data kommer att analyseras med hjälp av icke-parametriska tester. För dikotom data kommer Chi-square/Fishers exakta test att användas och kvantitativa data kommer att analyseras med Mann-Whitney test.