Vyhodnocení integrace doporučeného souhrnného plánu pro neodkladnou péči (ReSPECT) do primární péče

Jedná se o výzkumný projekt smíšených metod složený ze čtyř pracovních balíčků. Celkový teoretický rámec, ve kterém bude studie analyzována, je teorie normalizačních procesů (NPT). Vyšetřovatelé chtějí prozkoumat, do jaké míry je ReSPECT začleněn do běžné praxe primární péče a jak je vnímán a uplatňován zdravotníky a pacienty. NPT charakterizuje soubor mechanismů (koherence, kognitivní participace, kolektivní akce a reflexivní monitorování), které ovlivňují začlenění nových intervencí nebo procesů do klinické praxe. Vyšetřovatelé se budou ptát, jak lékaři, pacienti a jejich rodiny:

1. konceptualizovat ReSPECT (soudržnost)
2. zahájit nebo se zapojit do procesu (kognitivní participace)
3. používat proces a dokumentaci (hromadná akce)
4. vyhodnotit to a jak to změní chování (reflexivní sledování)

Pracovní balíček jedna Bude probíhat v ordinacích praktických lékařů a pečovatelských domech ve třech oblastech CCG v Anglii, kde byl implementován ReSPECT. Vyšetřovatelé naberou 12 praxí praktických lékařů ve třech oblastech a dvou domovech s pečovatelskou službou spojených s každou praxí. V každé ordinaci vyšetřovatelé povedou rozhovory s pacienty, pečovateli o pacienty, kteří nemají kapacitu, praktickými lékaři a dalším personálem ordinace. Vyšetřovatelé požádají praxi, aby identifikovala dva domovy s pečovatelskou službou, pro které jsou hlavní praxí, a usilují o rozhovor s vedoucím pečovatelského domu nebo starším zaměstnancem.

Rozhovory s pacientem/pečovatelem

Vyšetřovatelé naberou až 48 pacientů/pečovatelů napříč všemi pracovišti (12 praxí) rovnoměrně ze tří skupin, což jsou lidé:

1. žijící v pečovatelském domě
2. žijící doma, u nichž se blíží konec života (nikoli však v konečné fázi smrtelné nemoci)
3. žijící doma, nebyl identifikován jako blížící se konci života.

Pacienti a jejich pečovatelé budou identifikováni a pozváni cvičným personálem nebo pečovatelskými domy, kde pacienti bydlí. V každé praxi budou vyšetřovatelé usilovat o nábor pacientů, kteří měli formulář ReSPECT vyplněný v předchozích šesti měsících, nebo u pacientů, kteří nemají kapacitu, jejich primárního pečovatele nebo osoby, která se podílela na vyplňování formuláře ReSPECT. Potenciální účastníci budou pozváni k účasti na pohovoru, na kterém se vyšetřovatelé účastníků zeptají, zda by souhlasili s tím, aby byli kontaktováni, aby se zúčastnili druhého pohovoru o 6 měsíců později.

Při prvním rozhovoru se vyšetřovatelé účastníků zeptají:

• Co chápou o procesu a formě ReSPECT
• Jejich názory na proces ReSPECT, když zvažují svůj formulář ReSPECT, by měly být přezkoumány a kdo by měl toto přezkoumání iniciovat
• Popsat proces ReSPECT od doby, kdy byl poprvé zvažován nebo zmíněn, až po vyplnění formuláře a jakoukoli aktualizaci formuláře
• Myšlenky a pocity, které proces vyvolal; zda proces změnil jejich pohled na sebe, své zdraví/nemoc a vyhlídku na jejich smrt; zda si myslí, že to vedlo ke změně péče a léčby, které se jim dostalo, a jak se na ně dívali; jejich pocit důvěry ve své lékaře a ve zdravotnictví obecněji, včetně toho, zda věří, že formulář ReSPECT bude po vyplnění věnována pozornost, jak by bylo možné proces ReSPECT zlepšit. Vyšetřovatelé se budou ptát, zda COVID-19 měl nějaký dopad na jejich myšlení o ReSPECT nebo plánování předběžné péče obecně.

Při následném rozhovoru se vyšetřovatelé zeptají účastníků na hlavní změny v životním kontextu pacienta a jeho zdraví/nemoci od prvního rozhovoru, včetně dalších zkušeností s procesem/revizí ReSPECT. Pokud mají s ReSPECT další zkušenosti, vyšetřovatelé to prozkoumají podobným způsobem jako při prvním rozhovoru a vyzvou k případným rozdílům ve srovnání s prvním rozhovorem. Tam, kde účastníci zažili onemocnění/léčbu, vyšetřovatelé prozkoumají jejich vnímání jakéhokoli vlivu během této události. Se všemi účastníky budou vyšetřovatelé zkoumat, zda a jak se změnily jejich úvahy o procesu ReSPECT a jeho dopadu a co tyto změny ovlivnilo.

Pohovory s praktickým lékařem, rozhovory s personálem ordinace a pohovory v domovech pro seniory V každé praxi vyšetřovatelé povedou rozhovor se zdravotníkem, který absolvoval ReSPECT pro pacienty, nebo s praktickým lékařem, který se na jejich péči nejvíce podílel, pokud byl formulář vyplněn v nemocnici. Vyšetřovatelé provedou krátké rozhovory s ostatními členy cvičného týmu, např. cvičnými sestrami, vedoucí ordinace, recepční, zeptají se jich na jejich povědomí/používání ReSPECT a jak proces probíhá v praxi. Vyšetřovatelé pozvou manažery pečovatelských domovů spojených se zúčastněnými ordinacemi, aby se zúčastnili rozhovoru o jejich obecných zkušenostech s ReSPECT a o tom, jak jsou přijímána klinická rozhodnutí pro rezidenty s formulářem ReSPECT.

Vyšetřovatelé budou také shromažďovat anonymní údaje o;

• praktikovat populační demografii
• počet zaznamenaných formulářů ReSPECT
• pro osoby s formou ReSPECT: věk, etnická příslušnost, index eFrailty, typ bydliště (pečovatelský dům/domov s pečovatelskou službou nebo vlastní domov/rodinný dům) a kde je vyplněn formulář ReSPECT (pokud je zaznamenán).

Vyšetřovatelé budou analyzovat data z rozhovorů pomocí rámcové analýzy, aby identifikovali témata, která nám pomohou pochopit, jak a proč se implementace ReSPECT liší, faktory a překážky jeho implementace a konkrétní etické problémy.

Pracovní balíček 2 V tomto pracovním balíčku vyšetřovatelé zapojí veřejnost a zdravotníky do reflexe a debaty o koncepci a použití plánů urgentní péče obecně a ReSPECT konkrétně. Vzhledem k tomu, že použití ECTP se týká etických otázek a smrti, vyšetřovatelé budou jednat se zástupci všech relevantních náboženských komunit. Na základě zjištění pracovního balíčku 1 vypracují vyšetřovatelé dva dotazníkové průzkumy. Jeden pro veřejnost a jeden pro primární a komunitní zdravotníky.

V tomto pracovním balíčku 2 jsou dvě oblasti výzkumu:

• Ohniskové skupiny/rozhovory
• Průzkumy

Zaměřit se na skupiny

Veřejnost se zájmem o zdravotní péči bude získávána prostřednictvím skupin na podporu pacientů a místních komunitních skupin v každé ze tří oblastí, ve kterých studie probíhá. Vyšetřovatelé cíleně vyberou účastníky z těch lidí, kteří vyjadřují zájem, aby odráželi sociodemografický a etnický profil komunity, dokud se alespoň 10 lidí nebude chtít zúčastnit. Zdravotníci budou získáváni prostřednictvím místních poboček profesních organizací a sociálních médií. Vyšetřovatelé budou vybírat tak, aby zajistili rozmanitost profesního zázemí. Členové skupiny budou vyzváni, aby prodiskutovali následující otázky:

• Jaké jsou přínosy implementace ReSPECT pro pacienty, pečovatele, zdravotnictví a širší společnost?
• Jaké jsou nevýhody ReSPECT?
• Co stojí v cestě implementaci ReSPECT způsobem, který optimalizuje jeho využití a hodnotu, včetně přístupu k formám a přenosu mezi zdravotnickými a sociálními organizacemi?
• Jak lze zmírnit nevýhody ReSPECT a problémy s jeho používáním?

Rozhovory Vyšetřovatelé povedou rozhovory se šesti náboženskými vůdci ze všech tří studijních oblastí vybraných tak, aby odrážely různorodou škálu perspektiv víry. Účastníci budou požádáni, aby zvážili stejná témata jako účastníci ohniskové skupiny, a navíc vyšetřovatelé prozkoumají, jak hodnoty zakotvené v ReSPECTu odpovídají klíčovým hodnotám jejich víry a oblastem, ve kterých učení víry podporuje premisu ReSPECT nebo by mohlo způsobit problémy pro lidé, kteří tuto víru následují. Data z ohniskových skupin a rozhovorů budou analyzována pomocí rámcové analýzy.

Průzkumy Průzkum veřejnosti: Vyšetřovatelé pověří Národní centrum pro sociální výzkum, aby zahrnulo otázky do každoročního průzkumu British Social Attitudes Survey (BSA), který bude předložen 1000 účastníkům.

Průzkum praktických lékařů: Vyšetřovatelé rozdělí průzkum prostřednictvím měsíčního online průzkumu mezi praktickými lékaři Spojeného království. Vyšetřovatelé upřesní otázky pomocí rozhovorů s malým počtem praktických lékařů a před distribucí budou pilotovat hotové otázky se vzorkem praktických lékařů. Průzkum poskytuje údaje o zadaných otázkách předložených regionálně reprezentativnímu vzorku 1 000 praktických lékařů včetně partnerů, placených neředitelů a místních poradců.

Analýza Vyšetřovatelé budou analyzovat souvislosti mezi výsledky průzkumu a proměnnými, jako jsou: věk, pohlaví, přítomnost/typ chronického onemocnění, funkční stav (pacienti), doba v praxi a velikost praxe (praktickí lékaři). Nejdůležitějším výsledkem je binární výsledek „zda by dokončili plán léčby akutní péče“ (pro sebe v případě veřejného průzkumu a pro své pacienty v případě průzkumu praktického lékaře), pro který vyšetřovatelé použijí model logistické regrese. T.

Pracovní balíček tři V tomto pracovním balíčku se zkoušející zaměří na kvalitu vyplňování formulářů ReSPECT v primární péči a určí, do jaké míry rozhodnutí o léčbě v akutní nebo nouzové situaci odrážejí doporučení ve formuláři ReSPECT osoby. Metodou bude retrospektivní případová analýza formulářů ReSPECT a příslušných oddílů záznamů pacientů.

Vzhledem k problémům při získávání souhlasu od dostatečného počtu pacientů nebo jejich pečovatelů k získání vzorku, který není zkreslený a zahrnuje pacienty, kteří pravděpodobně mají formu ReSPECT a zažijí událost, kde by doporučení ReSPECT byla zásadní pro vedení rozhodnutí o léčbě, vyšetřovatelé žádají o souhlas Poradní skupiny pro důvěrnost s přístupem k záznamům pacientů bez souhlasu a používáním anonymizovaných záznamů pro analýzu. Vyšetřovatelé prostřednictvím ordinací nebo příslušného pečovatelského domu napíší všem pacientům (nebo jejich pečovatelům), kteří měli v předchozích 12 měsících vyplněný formulář ReSPECT, s informacemi o studii a poskytnou jim možnost se odhlásit.

Formulář ReSPECT a výtisky pacientových záznamů od vyplnění formuláře ReSPECT včetně propouštěcích dopisů z nemocnice a korespondence ED až šest měsíců po dokončení ReSPECT budou generovány praxí a bezpečně převedeny do studijního týmu. Všechny obsažené formuláře ReSPECT budou přezkoumány pomocí hodnotícího nástroje, který zkoušející vyvinuli v nedávno dokončené studii ReSPECT v sekundární péči, aby se posoudila kvalita vyplnění každé části formuláře.

Pro všechny zahrnuté formuláře ReSPECT budou z formuláře extrahovány relevantní údaje (doporučení léčby včetně rozhodnutí o KPR (část 4 formuláře ReSPECT). Odpovídající lékařský záznam bude zkontrolován, aby bylo možné identifikovat první přijetí do nemocnice nebo významnou léčebnou událost (definovanou jako akutní epizoda vyžadující rozhodnutí o lékařském ošetření) od vyplnění formuláře ReSPECT.

Záznam bude porovnán s doporučeními v části čtyři příslušného formuláře ReSPECT, aby se zjistila shoda. Primární analýza bude na kongruenci doporučení volného textu a klinické péče. Vyšetřovatelé přizpůsobí logistický regresní model binárnímu primárnímu výsledku „kongruence nebo ne mezi tím, co je uvedeno ve formuláři ReSPECT, a tím, co je skutečně implementováno“ s proměnnými, jako jsou: věk, pohlaví, místo bydliště, zdravotní kategorie a kognitivní funkce.

Pracovní balíček 4 Návrh studie zahrnuje pracovní balíček (WP4) pro práci s lidmi s poruchou učení (LD) za účelem koprodukce zdrojů a doporučení pro použití ReSPECT. Pracovní balíček obsahuje 5 koprodukčních workshopů až pro 16 lidí s LD.

Budou iterativní a každý workshop bude obsahovat čas/prostor ke shromažďování nových úvah, doporučení a návrhů týkajících se ReSPECT. Bude vytvořena poradní skupina 5 osob s LD. Poradní skupina se v průběhu projektu sejde 8krát a pomůže spolu navrhnout workshopy. Výzkumníci si budou dělat poznámky na setkáních referenčních skupin a workshopech a budou je nahrávat audio za účelem doplnění terénních poznámek. Doplněné terénní poznámky budou analyzovány pomocí tematické analýzy k zaznamenání nových témat a shrnutí workshopů. Tyto výsledky/sdělení z každého workshopu budou prodiskutovány, přezkoumány a upřesněny s Referenční skupinou a prezentovány na příštím workshopu spolu se zdroji pro další aktivity workshopu. Závěrečná schůzka referenční skupiny posoudí celková zjištění z workshopů a vytvořená doporučení/zdroje. Kromě toho budou provedeny ohniskové skupiny s až 20 pečovateli o lidi s LD, aby prozkoumali jejich názory na používání plánů léčby v případě neodkladné péče. Existující důkazy poukazují na špatné zdravotní výsledky u lidí s LD a na to, že jejich potřeby jsou v nouzových situacích často nenaplněny, proto tento pracovní balíček zkoumá, jak lze ReSPECT použít u lidí s LD a jejich pečovatelů.

Pracovní balíček 5 V tomto pracovním balíčku budou vyšetřovatelé syntetizovat svá zjištění z předchozích pracovních balíčků a prezentovat klíčová zjištění na konferenci zúčastněných stran.