Předběžná léčba růstovým hormonem u Poseidonu typu IV podstupujícího ICSI s použitím protokolu minimální indukce: Randomizovaná kontrolovaná studie (Growth hormone)

Pacienti se rekrutují z řad účastníků kliniky pro léčbu neplodnosti a IVF jednotky v porodnici Ain shams University, kteří jsou způsobilí pro zkoušku.

Postup bude provádět prof. Dr Mostafa Fouad. a přednášející Dr. Ebtihal ElTaieb

* Správný odběr anamnézy, vyšetření a vyšetřování za účelem:

• vyloučit jiné příčiny neplodnosti.
• Menstruační anamnéza: pro posouzení oligo- nebo anovulace.
• Zdravotní historie: .
• Minulá anamnéza: předchozí pokusy o léčbu neplodnosti nebo syndrom ovariální hyperstimulace.
• Porodnická anamnéza: pro opakované těhotenské ztráty.
• Klinické vyšetření, včetně:
• Měření arteriálního krevního tlaku
• Hodnocení hirsutismu pomocí modifikovaného Ferriman-Gallweyho skóre
• Hodnocení alopecie a akné.
• Hodnocení hormonálního profilu: bazální sérový FSH, LH, E2, progesteron, AMH, celkový sérový testosteron, SHBG (pro výpočet FAI), DHEA, DHEAS, TSH, prolaktin a 24hodinový volný kortizol v moči (k vyloučení Cushingova syndromu).
• Analýza spermatu: k vyloučení mužské příčiny neplodnosti jako teratospermie nebo azospermie.
• Transvaginální ultrasonografie: stejným zkušeným gynekologem s použitím ultrazvukového přístroje Voluson E6 Expert (General Electric®, Fairfield, CT, USA) pro U/S kritéria PCOS, AFC a vyloučení jakýchkoli patologií dělohy nebo pánve.
• Hysterosalpingografie (HSG): k vyloučení jakýchkoli děložních, tubárních nebo peritoneálních abnormalit.

Pacienti vyhovující kritériím pro zařazení a vyloučení budou randomizováni do obou skupin studie. Použije se počítačově generovaný seznam prostřednictvím softwaru MedCalc ®, verze 13.2.2, s přiřazením čísla každého účastníka každé studijní skupině. Přidělování bude provedeno postupně očíslovanými, jinak identickými, zapečetěnými obálkami (SNOSE), z nichž každá bude obsahovat papír 2 x 2 palce s napsaným kódem označujícím přidělenou skupinu. Tyto papíry budou umístěny ve složeném listu hliníkové fólie umístěné uvnitř obálky. Bude vynaloženo úsilí k zajištění nepřítomnosti jakýchkoli zjistitelných rozdílů ve velikosti nebo hmotnosti mezi zásahovými a kontrolními obálkami. Obálky budou vybrány tak, aby byly neprůhledné a uvnitř vyložené uhlíkovým papírem. Obálky se budou otevírat postupně až po napsání sledovacích informací subjektu na obálku tak, aby uhlový papír sloužil jako kontrolní záznam.

Po zařazení si každý pacient náhodně vybere obálku s číslem, aby si pacientky nebyli vědomi zadání (jednoduchá slepá technika), pak bude aplikován protokol řízené ovariální stimulace podle přiloženého písmene (A nebo B) řízené počítačem na základě randomizační tabulky.

Pacienti byli náhodně rozděleni do jedné ze dvou paralelních skupin:

• Skupina A: protokol mírné stimulace + adjuvans růstového hormonu
• Skupina B: Protokol mírné stimulace

Intervence studie: Pacienti v obou skupinách dostávali mírný stimulační protokol:

Řízený protokol ovariální hyperstimulace bude probíhat podle flexibilního protokolu antagonisty GnRH + Clomophine citrátu.

Ovariální stimulace bude zahájena fixní denní dávkou 100 mg klomifencitrátu denně a rekombinantní FSH (Gonal-F®) bude zahájen 2. den menstruačního cyklu v dávce 150 IU, která bude následně upravena způsobem zvyšující se každé 2 až 4 dny podle ovariální odpovědi (Kolibianakis et al., 2011).

. Těm ve skupině GH bude podáváno 8 IU rekombinantního lidského GH počínaje 14. dnem předchozího cyklu až do podání HCG pro spuštění ovulace, zatímco těm v kontrolní skupině bude podán stejný stimulační protokol bez adjuvantní léčby GH.

• Sledování TVU/S bude prováděno každý druhý den počínaje 6. dnem stimulace.
• Cetrotide® 0,25 mg bude zahájeno, když bude splněno alespoň jedno z následujících kritérií: LH > 10 IU/l, přítomnost folikulu se středním průměrem > 12 mm a hladina E2 v séru > 150 pg/ml a bude pokračovat až do podání HCG .
• Když přední folikul dosáhne 16 mm, TV U/S se bude provádět denně, dokud největší folikul nedosáhne průměru >18 mm. Maximální trvání stimulace rFSH nesmí překročit 16. den.
• ODSTRANĚNÍ OCYTŮ, Oplodnění A PŘENOS EMBRYA
• Odběr vaječníků bude proveden 36 hodin po injekci HCG, snímač bude připojen k ultrazvukovému systému. Bude zkontrolován směr vodícího paprsku. Propichovací jehla bude připojena k aspiračnímu zařízení připojenému fixačním kroužkem k přednímu a zadnímu konci vaginálního snímače, čímž bude definován směr vpichu odpovídající vodícímu paprsku na ultrazvukovém snímku. Oocyty budou odsávány standardní aspirační technikou za použití katetru Wallace® 101 (Smiths medical®, Minnesota, USA) za použití aspiračního tlaku 90-100 mmHg s použitím proplachovací techniky.

Aby se maximalizoval počet získaných oocytů, folikulární aspirace následovaná jediným 2 ml propláchnutím za použití embryonálního kultivačního média. Po počáteční aspiraci byly folikuly propláchnuty a třikrát odsáty, každý 2 ml proplachovacího média.

• Intracytoplazmatická injekce spermie bude provedena na oocytech metafáze II technikou přímé penetrace. Výsledky fertilizace budou hodnoceny 16 až 19 hodin po ICSI. Hnojení bude považováno za normální přítomností dvou pronukleů. Degenerace oocytů byla identifikována kolapsem cytoplazmatického obsahu a oddělením od zóny. Neúspěšné oplodnění bude definováno absencí pronukleu.
• Transfer embrya bude proveden 3. den ICSI pomocí ultrazvukového vedení ve středotělní části děložní dutiny pomocí měkkého transferového katetru Wallace® (Smiths medical®, Minnesota, USA).
• Luteální fázi podpoří přirozený progesteron ve formě vaginálních čípků 400 mg 2x denně ode dne odběru oocytů do těhotenského testu.