Vliv lidokainu, dexmedetomidinu, esmololu a hořčíku na průměr pouzdra optického nervu po laryngoskopii

Laryngoskopie a endotracheální intubace by mohly mít škodlivé účinky na pacienty s omezenou fyziologickou rezervou vyrovnat se s možnými hemodynamickými změnami způsobenými sympatoadrenální odpovědí. Ačkoli je známo, že jde o krátkodobou a reverzibilní fyziologickou změnu, mohla by vést k hlubším destruktivním účinkům, zejména u pacientů s možným zvýšeným intrakraniálním tlakem, jako je například multitrauma nebo intrakraniální krvácení. Proto je pro optimalizaci kvalifikovaného řízení kritického pacienta zásadní minimalizace změn v důsledku navození celkové anestezie a intubace. Byly studovány různé léky různými cestami se zaměřením na hemodynamické změny. S tím, jak se zlepšují zdravotní služby a schopnosti anesteziologů, lze změny ve výsledných měřeních, jako je nitrolební tlak, sledovat přímo integrací ultrasonografie zrakového nervu (ONUS) jako součásti ultrasonografického vyšetření v místě péče (POCUS). Pozoruhodně bylo prokázáno, že měření průměru pochvy optického nervu (ONSD) souvisí s intrakraniálním tlakem a několik studií dokonce předložilo hraniční hodnoty s vysokou diagnostickou přesností pro zvýšený intrakraniální tlak. Vyšetřování ONSD během endotracheální intubace je proto neinvazivní, časově a nákladově efektivní metoda k pozorování přesných účinků léků, které mohou zajistit stabilitu během intubace.

V této studii byla vybrána široká škála léčiv z předchozí literatury, lidokain, dexmedetomidin, esmolol a hořčík, pro jejich možnou účinnost při odstraňování hemodynamické odpovědi na laryngoskopii. Cílem studie je porovnat přímý vliv těchto alternativ na ONSD během endotracheální intubace se současnými hemodynamickými změnami. Tato studie by ráda zdůraznila POCUS a podpořila začlenění ONUS jako cenného postupu pro zlepšení řízení celkové anestezie u křehkých pacientů.

METODY Design studie je dvojitě zaslepená, randomizovaná kontrolovaná studie se souhlasem naší institucionální etické komise (dokument č.: 106-2021). Účastníci byli posouzeni u pacientů naplánovaných na jakýkoli plánovaný chirurgický výkon vyžadující endotracheální intubaci po lednu 2024 pro způsobilost. Po získání písemného informovaného souhlasu bylo rozděleno 100 pacientů (pět skupin; rozdělení 1:1; n=20) a studie byla provedena v nemocnici terciární péče podle zásad uvedených v Helsinské deklaraci.

Pacienti způsobilí pro zařazení do této studie jsou pacienti ve věku 18 až 80 let, kteří podstoupili endotracheální intubaci pro celkovou anestezii a mají klasifikaci fyzického stavu Americké společnosti anesteziologů (ASA) I až III.

Pacienti jsou vyloučeni, pokud měli jedno z následujících kritérií: Pacienti alergičtí na dexmedetomidin, esmolol, lidokain, hořčík; pacienti s nekontrolovanou hypertenzí nebo pokročilým srdečním selháním s EF pod 35 %; pacienti se srdeční arytmií, zejména bloky typu 2 a 3, supraventrikulární arytmie, pacienti se selháním ledvin (GFR pod 30) nebo závažným selháním jater; pacienti se známou akutní nebo předchozí intrakraniální patologií a známou diagnózou epilepsie, předem definované komplexní vyšetření dýchacích cest, pacienti, kteří vyžadovali více než jeden pokus o intubaci nebo totální laryngoskopii trvala déle než 20 s.

Randomizace pacientů a slepota Randomizace bude provedena pomocí počítačově založeného algoritmu v poměru 1:1 do pěti (n=20) pojmenovaných Skupiny A, B, C, D a E a zapečetěné do neprůhledných obálek primárním řešitelem studie. Anesteziologický technik vybere obálku v pořadí čísel na ní napsaných a připraví neoznačené infuze fyziologického roztoku podle předem stanovených protokolů každé skupiny. Každá skupina obdrží jeden z protokolů jako lidokain (1,5 mg/kg), dexmedetomidin (1 mcg/kg), esmolol (1 mcq/kg) a hořčík (20 mg/kg) připravené v 50 ml neznačeného fyziologického roztoku, po standardním monitorování na stole operačního sálu. V kontrolní skupině bude intravenózně podáván pouze fyziologický roztok po dobu 10 minut; poté bude aplikována celková anestezie. Spolu s účastníky studie bude primární řešitel (BC) slepý vůči studijním skupinám jako jediný aplikátor měření ONSD a jediný pozorovatel hemodynamických změn.

Všichni pacienti dostanou standardizovanou celkovou anestezii s 2 mg/kg propofolu (Lipuro, Braun), 2 mcg/kg fentanylu (Talinat, VEM), 0,8 mg/kg rokuronia (Esmeron, Alessandroorsini) následovanou 1 MAC sevofluranem (Sevorane, Abbott) ve směsi vzduch-kyslík pro udržování anestezie s bispektrálním monitorováním indexu (BIS, Medtronic). Všechny endotracheální intubace provedou lékaři s více než dvouletou praxí anesteziologů 2 minuty po ukončení injekce rokuronia. Výchozí nastavení mechanického ventilátoru byla objemově řízená ventilace s pozitivní hodnotou koncového exspiračního tlaku 5 mmHg po dobu alespoň deseti minut.

Primární zkoušející (B.C.) bude měřit ONSD v časech: nejprve po navození anestezie před laryngoskopií, podruhé těsně po laryngoskopii, třetí pět minut po a čtvrté deset minut po intubaci pomocí ultrazvukového navádění s vysokofrekvenční lineární sondou na oftalmické přednastavení T2. Současně budou zaznamenávány systolický a střední krevní tlak, srdeční frekvence, BIS a oxid uhličitý na konci výdechu s připočtením maximálních tlaků po intubaci.