Wpływ lidokainy, deksmedetomidyny, esmololu i magnezu na średnicę osłonki nerwu wzrokowego po laryngoskopii

Laryngoskopia i intubacja dotchawicza mogą mieć szkodliwy wpływ na pacjentów z ograniczoną rezerwą fizjologiczną, aby poradzić sobie z możliwymi zmianami hemodynamicznymi spowodowanymi reakcją współczulno-nadnerczową. Chociaż wiadomo, że jest to krótkotrwała i odwracalna zmiana fizjologiczna, może prowadzić do głębszych skutków destrukcyjnych, szczególnie u pacjentów z możliwym podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, na przykład w przypadku urazów wielonarządowych lub krwotoku wewnątrzczaszkowego. Dlatego minimalizacja zmian spowodowanych wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego i intubacją jest niezbędna do optymalizacji wykwalifikowanego leczenia krytycznego pacjenta. Badano różne leki podawane różnymi drogami, koncentrując się na zmianach hemodynamicznych. Jednakże w miarę poprawy usług zdrowotnych i możliwości anestezjologów zmiany w wynikach leczenia, takich jak ciśnienie wewnątrzczaszkowe, można bezpośrednio zaobserwować poprzez włączenie ultrasonografii nerwu wzrokowego (ONUS) do badania ultrasonograficznego przyłóżkowego (POCUS). Warto zauważyć, że udowodniono, że pomiar średnicy osłonki nerwu wzrokowego (ONSD) jest powiązany z ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, a w kilku badaniach przedstawiono nawet wartości odcięcia z dużą dokładnością diagnostyczną dla zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Dlatego badanie ONSD podczas intubacji dotchawiczej jest nieinwazyjną, czasową i opłacalną metodą obserwacji dokładnego działania leków, które mogą zapewnić stabilność podczas intubacji.

W tym badaniu wybrano szeroką gamę leków z wcześniejszej literatury, lidokainę, deksmedetomidynę, esmolol i magnez, ze względu na ich możliwą skuteczność w znoszeniu odpowiedzi hemodynamicznej na laryngoskopię. Celem badania jest porównanie bezpośredniego wpływu tych alternatywnych rozwiązań na ONSD podczas intubacji dotchawiczej ze współistniejącymi zmianami hemodynamicznymi. Celem tego badania jest podkreślenie POCUS i wsparcie włączenia ONUS jako cennej praktyki poprawiającej zarządzanie znieczuleniem ogólnym u pacjentów wrażliwych.

METODY Projekt badania to podwójnie ślepe, randomizowane badanie kontrolowane, zatwierdzone przez naszą Instytucjonalną Komisję Etyki (nr dokumentacji: 106-2021). Uczestnicy zostali poddani ocenie wśród pacjentów zaplanowanych na planową operację wymagającą intubacji dotchawiczej po styczniu 2024 r. pod kątem kwalifikowalności. Po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody przydzielono 100 pacjentów (pięć grup; rozkład 1:1; n=20) i badanie przeprowadzono w szpitalu trzeciego stopnia, zgodnie z zasadami określonymi w Deklaracji Helsińskiej.

Do włączenia do tego badania kwalifikują się pacjenci w wieku od 18 do 80 lat, którzy przeszli intubację dotchawiczą w znieczuleniu ogólnym i mają klasę stanu fizycznego I do III według Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA).

Pacjenci są wykluczani, jeśli spełniają jedno z poniższych kryteriów: Pacjenci uczuleni na deksmedetomidynę, esmolol, lidokainę, magnez; pacjenci z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym lub zaawansowaną niewydolnością serca z EF poniżej 35%; pacjenci z zaburzeniami rytmu serca, zwłaszcza blokami typu 2 i 3, nadkomorowymi zaburzeniami rytmu, pacjenci z niewydolnością nerek (GFR poniżej 30) lub ciężką niewydolnością wątroby; u pacjentów ze stwierdzoną ostrą lub przebytą patologią wewnątrzczaszkową i rozpoznaniem padaczki, wcześniej zdefiniowanym złożonym badaniem dróg oddechowych, u pacjentów, u których konieczna była więcej niż jedna próba intubacji lub całkowita laryngoskopia trwała dłużej niż 20 s.

Randomizacja pacjentów i ślepota Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu algorytmu komputerowego w stosunku 1:1 na pięć (n= 20) nazwanych grupami A, B, C, D i E i zapieczętowana w nieprzezroczystych kopertach przez głównego badacza badania. Technik anestezjolog wybierze kopertę w kolejności zapisanych na niej numerów i przygotuje nieopisane infuzje soli fizjologicznej zgodnie z wcześniej ustalonymi protokołami dla każdej grupy. Każda grupa otrzyma jeden z protokołów w postaci lidokainy (1,5 mg/kg), deksmedetomidyny (1 mcg/kg), esmololu (1 mcq/kg) i magnezu (20 mg/kg) przygotowanych w 50 ml nieznakowanej soli fizjologicznej, po standardowym monitorowaniu na stole operacyjnym. W grupie kontrolnej przez 10 minut dożylnie będzie podawany wyłącznie roztwór soli fizjologicznej; wówczas zostanie zastosowane znieczulenie ogólne. Główny badacz (B.C.), wraz z uczestnikami badania, będzie ślepy na grupy badawcze jako jedyny podmiot stosujący pomiar ONSD i jedyny obserwator zmian hemodynamicznych.

Wszyscy pacjenci otrzymają standaryzowane znieczulenie ogólne z 2 mg/kg propofolu (Lipuro, Braun), 2 mcg/kg fentanylu (Talinat, VEM), 0,8 mg/kg rokuronium (Esmeron, Alessandroorsini), a następnie 1 MAC sewofluranu (Sevorane, Abbott) w mieszaninie powietrzno-tlenowej do podtrzymania znieczulenia z dwuspektralnym monitorowaniem wskaźnika (BIS, Medtronic). Wszystkie intubacje dotchawicze będą wykonywane przez lekarzy z ponad dwuletnim doświadczeniem jako anestezjolodzy 2 minuty po zakończeniu wstrzyknięcia rokuronium. Początkowe ustawienia respiratora mechanicznego obejmowały wentylację kontrolowaną objętością z dodatnią wartością ciśnienia końcowo-wydechowego wynoszącą 5 mmHg przez co najmniej dziesięć minut.

Główny badacz (B.C.) będzie dokonywał pomiaru ONSD czasami: najpierw po wprowadzeniu do znieczulenia przed laryngoskopią, drugi tuż po laryngoskopii, trzeci pięć minut po i czwarty dziesięć minut po intubacji pod kontrolą USG za pomocą sondy liniowej o wysokiej częstotliwości w okulistycznej nastawie T2. Jednocześnie rejestrowane będą skurczowe i średnie ciśnienie krwi, częstość akcji serca, BIS i końcowo-wydechowy poziom dwutlenku węgla, z dodatkiem wartości szczytowych ciśnień po intubacji.