Effetto di lidocaina, dexmedetomidina, esmololo e magnesio sul diametro della guaina del nervo ottico dopo laringoscopia

La laringoscopia e l'intubazione endotracheale potrebbero avere effetti dannosi sui pazienti con riserva fisiologica limitata per far fronte alle possibili alterazioni emodinamiche causate dalla risposta simpatico-surrenalica. Sebbene sia noto per essere un'alterazione fisiologica di breve durata e reversibile, potrebbe portare a effetti distruttivi più profondi, specialmente in pazienti con possibile pressione intracranica elevata, come nei casi multitraumatici o con emorragia intracranica. Pertanto, ridurre al minimo le alterazioni dovute all’induzione dell’anestesia generale e all’intubazione è stato essenziale per ottimizzare la gestione qualificata del paziente critico. Sono stati studiati vari farmaci attraverso diverse vie, concentrandosi sulle alterazioni emodinamiche. Tuttavia, con il miglioramento dei servizi sanitari e delle capacità degli anestesisti, i cambiamenti nelle misure di esito, come la pressione intracranica, potrebbero essere osservati direttamente integrando l'ecografia del nervo ottico (ONUS) come parte dell'esame ecografico del punto di cura (POCUS). In particolare, è stato dimostrato che la misurazione del diametro della guaina del nervo ottico (ONSD) è correlata alla pressione intracranica e diversi studi hanno persino presentato valori limite con elevata accuratezza diagnostica per l’aumento della pressione intracranica. Pertanto, lo studio dell'ONSD durante l'intubazione endotracheale è un metodo non invasivo, conveniente in termini di tempo e costi per osservare gli effetti precisi dei farmaci che possono stabilire stabilità durante l'intubazione.

In questo studio, un'ampia varietà di farmaci della letteratura precedente, lidocaina, dexmedetomidina, esmololo e magnesio, è stata scelta per la loro possibile efficacia nell'abolire la risposta emodinamica alla laringoscopia. Lo studio mira a confrontare l'effetto diretto di queste alternative sull'ONSD durante l'intubazione endotracheale con concomitanti cambiamenti emodinamici. Questo studio vorrebbe enfatizzare POCUS e sostenere l’incorporazione di ONUS come pratica preziosa per migliorare la gestione dell’anestesia generale per i pazienti fragili.

METODI Il disegno dello studio è uno studio controllato randomizzato in doppio cieco con l'approvazione del nostro comitato etico istituzionale (dossier n.: 106-2021). I partecipanti sono stati valutati tra i pazienti programmati per qualsiasi intervento chirurgico elettivo che necessitasse di intubazione endotracheale dopo gennaio 2024 per l’idoneità. Dopo aver ottenuto il consenso informato scritto, sono stati assegnati 100 pazienti (cinque gruppi; distribuzione 1:1; n=20) e lo studio è stato condotto in un ospedale di terzo livello secondo i principi delineati nella Dichiarazione di Helsinki.

I pazienti idonei per l'inclusione in questo studio sono quelli di età compresa tra 18 e 80 anni che sono stati sottoposti a intubazione endotracheale per anestesia generale e hanno una classificazione dello stato fisico da I a III dell'American Society of Anesthesiologists (ASA).

Sono esclusi i pazienti che presentavano uno dei seguenti criteri: pazienti allergici a dexmedetomidina, esmololo, lidocaina, magnesio; pazienti con ipertensione non controllata o insufficienza cardiaca avanzata con EF inferiore al 35%; pazienti con aritmia cardiaca, in particolare blocchi di tipo 2 e 3, aritmie sopraventricolari, pazienti con insufficienza renale (GFR inferiore a 30) o insufficienza epatica grave; pazienti con patologia intracranica acuta o pregressa nota e diagnosi nota di epilessia, esame complesso predefinito delle vie aeree, pazienti che hanno richiesto più di un tentativo di intubazione o laringoscopia totale che ha richiesto più di 20 secondi.

Randomizzazione dei pazienti e cecità La randomizzazione verrà eseguita utilizzando un algoritmo computerizzato in un rapporto 1:1 in cinque (n = 20) denominati Gruppi A, B, C, D ed E e sigillati in buste opache dallo sperimentatore principale dello studio. Il tecnico anestesista selezionerà una busta in ordine di numeri scritti su di essa e preparerà le infusioni saline senza etichetta secondo i protocolli predeterminati di ciascun gruppo. Ciascun gruppo riceverà uno dei protocolli come lidocaina (1,5 mg/kg), dexmedetomidina (1 mcg/kg), esmololo (1 mcq/kg) e magnesio (20 mg/kg) preparati in 50 ml di soluzione fisiologica senza etichetta, dopo il monitoraggio standard sul tavolo operatorio. Nel gruppo di controllo verrà somministrata per via endovenosa solo soluzione salina per 10 minuti; quindi verrà applicata l'anestesia generale. Insieme ai partecipanti allo studio, il ricercatore principale (B.C.) sarà cieco nei confronti dei gruppi di studio in quanto unico applicatore della misurazione ONSD e unico osservatore dei cambiamenti emodinamici.

Tutti i pazienti riceveranno un'anestesia generale standardizzata con 2 mg/kg di propofol (Lipuro, Braun), 2 mcg/kg di fentanil (Talinat, VEM), 0,8 mg/kg di rocuronio (Esmeron, Alessandroorsini) seguito da 1 MAC sevoflurano (Sevorane, Abbott) in una miscela aria-ossigeno per il mantenimento dell'anestesia con monitoraggio dell'indice bispettrale (BIS, Medtronic). Tutte le intubazioni endotracheali saranno eseguite da professionisti con oltre due anni di esperienza come anestesisti 2 minuti dopo la fine dell'iniezione di rocuronio. Le impostazioni iniziali del ventilatore meccanico erano una ventilazione a volume controllato con un valore di pressione positiva di fine espirazione di 5 mmHg per almeno dieci minuti.

Il ricercatore principale (B.C.) misurerà l'ONSD a volte: il primo dopo l'induzione dell'anestesia prima della laringoscopia, il secondo subito dopo la laringoscopia, il terzo cinque minuti dopo e il quarto dieci minuti dopo l'intubazione mediante guida ecografica con una sonda lineare ad alta frequenza alla preimpostazione oftalmica T2. Contemporaneamente, verranno registrati la pressione arteriosa sistolica e media, la frequenza cardiaca, il BIS e l'anidride carbonica di fine espirazione con l'aggiunta delle pressioni di picco dopo l'intubazione.