Včasná endovaskulární oprava versus sledování u žen s malým aneuryzmatem břišní aorty (WARRIORS)

Design

WARRIORS (Women's Aneurysm Research: Repair Immediately Or Rutine Surveillance) je mezinárodní, multicentrická, otevřená, superiorita RCT, náhodně přidělující souhlas s malým aneiryzmatem břišní aorty (AAA), morfologicky způsobilá pro endovaskulární opravu (EVAR), v poměru 1:1 k časné opravě AAA pomocí EVAR nebo k rutinnímu ultrasonografickému sledování. Bude mít fázi Vanguard s určenými koncovými body. Každý účastník bude sledován po dobu 5 let.

Předpokládá se, že Spojené království poskytne 13,5 %. celkový cílový nábor. Zbývající pacienti budou rekrutováni v kontinentální Evropě (32,5 % Severní Amerika a Austrálie (4,5 %)

Zkouška bude zahájena mezinárodní fází Vanguard s 250 pacienty, aby se optimalizovala a potvrdila míra randomizace a bezpečnost pacientů (operativní mortalita) a zajistila se inkluzivita nedostatečně obsluhovaných skupin. Jak ve Spojeném království, tak v dalších zemích je plánováno zahájení fáze Vanguard v dubnu 2025. Ženy budou přijímány po dobu 12 měsíců, během kterých bude probíhat program kvalitativního výzkumu s cílem optimalizovat nábor a zajistit zastoupení menšin a skupin s nedostatečnými službami. Studie Vanguard bude probíhat dalších 6 měsíců, aby bylo možné dokončit intervence a pooperační sledování a analýzu výsledků. Mezinárodní studie Vanguard je naplánována na jeden rok po otevření více než 25 % cílových pracovišť na zúčastněnou zemi za účelem posouzení a proveditelnosti (nábor) a bezpečnosti (operativní mortalita, vyloučení aneuryzmatu a komplikace). podpora náborových sazeb. Fáze Vanguard by měla být dokončena během prvních 30 měsíců studie a měla by zahrnovat celkem 250 žen (včetně 50 z Velké Británie) s celkovým přírůstkem 35 pacientek/měsíc mezi 6.–12. měsícem. Kvalitativní práce na optimalizaci náboru bude využívat Quintet Recruitment Intervention (QRI) [12] k identifikaci překážek náboru a usnadnění zlepšení náborového procesu a rámec SEAR [13] k zachycení etnických a rozmanitých charakteristik a zdůraznění jakýchkoli nesrovnalostí v náborový proces, který může negativně ovlivnit účast skupin s nedostatečnou obsluhou (podrobnosti jsou uvedeny níže). Pokud bylo přijato pouze 150–249, budou zavedena opatření ke zlepšení/další centra k dosažení cílového přírůstku 35/měsíc s přehodnocením (po dalších 6 měsících). Nápravná opatření by mohla zahrnovat návštěvy a motivaci center, provádění akcí vyplývajících z kvalitativní práce (včetně zlepšení materiálu pro pacienty), vedení ohniskových skupin s těmi, kteří identifikují pacienty, včetně cévních sester a sonografistů, otevření rezervních míst a motivační program ( např. odměny za nábor každé 50. nebo 1100. ženy). Pokud bylo randomizováno <150 pacientů a současný měsíční nábor je <35/měsíc po dobu 10-12 měsíců, studie by měla být zastavena.

Výsledky studie Vanguard by měly umožnit Data Monitoring and Ethical Committee (DMEC) stanovit pravidla zastavení pro zbytek studie na základě operační mortality a závažných komplikací. Ve fázi Vanguard navrhujeme, aby 30denní úmrtnost u předčasně elektivní skupiny EVAR nepřesáhla 3 %, ale bude to vyžadovat souhlas DMEC.

Výkon a výsledky studie Vanguard budou přezkoumány jak řídícím výborem pro hodnocení, tak DMEC.

Identifikace a nábor účastníků

Ženy s malým AAA, 4,0-5,4 cm (na základě místního měření ultrazvukem) sledovaných na růst AAA v nemocničních nebo komunitních screeningových a sledovacích programech. Ženy mohou být také identifikovány ze zobrazovacích studií pro jiné stavy s doporučením k cévním chirurgům, v takovém případě by vstupním kritériem mělo být CT nebo jiné zobrazovací měření (centrální ortogonální průměr).

Zkušební centra budou vaskulárními centry/centry, která budou schopna poskytovat jak EVAR, tak programy dohledu a budou mít roční počet případů EVAR ≥ 20 případů, s auditovanou operační mortalitou < 3 % pro EVAR (prostřednictvím národního registru nebo podobných standardních monitorovacích postupů).

Zkušební postupy EVAR budou poskytovat cévní chirurgové v akreditovaných nemocnicích pro cévní chirurgii ve všech zúčastněných zemích.

Kvalitativní výzkum pro optimalizaci náboru

Quintet Recruitment Intervention (QRI) bude použit k identifikaci překážek náboru a usnadnění zlepšení náborového procesu. Na všech pracovištích budou probíhat polostrukturované rozhovory QRI s jednotlivci zapojenými do screeningu a představování WARRIORS pacientům (n=3-5 na pracoviště). Rozhovory s pacienty, kteří odmítají randomizaci, budou také použity k prozkoumání důvodů neúčasti ve studii. Rozhovory budou digitálně nahrávány a analyzovány podle konvencí tematického přístupu a přístupu neustálého porovnávání. Shrnutí anonymizovaných nálezů bude předloženo hlavním vyšetřovatelům WARRIORS a skupinám vedoucím studie v každé zemi, včetně podpůrných důkazů k popisu faktorů bránících náboru. Bude navržen potenciální akční plán pro zlepšení náboru s cílem usnadnit rozhodování a definovat odpovědnosti za implementaci.

Screening a předrandomizační hodnocení

Účastníci budou mít známou AAA o průměru mezi 4,0 cm a 5,4 cm na základě ultrasonografie. Potenciálním účastníkům studie bude provedeno CTA vyšetření aorty, kyčelních a stehenních tepen, aby se posoudila kritéria pro zařazení a vyloučení (morfologická způsobilost pro EVAR a přítomnost proximálních aneuryzmat), pokud nebylo CTA dokončeno během předchozích 6 měsíců. Základní dotazníky pro kvalitu života a úzkost by měly být podány před posouzením způsobilosti CTA. Ženy budou také hodnoceny podle Rockwoodova skóre křehkosti. Před vstupem účastníka do zkoušky není vyžadován žádný test. Potenciální účastníci budou podrobeni screeningu, aby se zjistilo, zda splňují všechna zařazovací kritéria a žádné z vylučovacích kritérií uvedených pro studii. Místa budou požádána, aby zaznamenala iniciály pacientů každého identifikovaného pacienta a zaznamenala důvody nezpůsobilosti. Ženy, které nejsou způsobilé pro zkoušku, se mohou rozhodnout pro sledování v souvisejícím registru.

Potenciálním účastníkům poskytne místní výzkumný personál v případě potřeby informace o zkoušce. Obdrží kopii informačního listu pro pacienta (PIS) a formulář informovaného souhlasu (IC.F). V případě potřeby budou k dispozici překlady do místních jazyků. Pacienti dostanou alespoň 24 hodin na přečtení PIS a zvážení své účasti.

Bude k dispozici infografika nebo video s vysvětlením procesu a pomůcka pro rozhodování, která byla vyvinuta speciálně pro tento proces.

Souhlas může být udělen až po dokončení všech výše uvedených postupů.

Randomizace a zaslepení

Randomizace: 1112 žen s malým AAA bude randomizováno (1:1). Randomizace bude provedena pomocí webového systému randomizace a elektronického sběru dat (EDC) s názvem OpenClinica a ženy budou přiděleny k léčbě pomocí variabilního blokového randomizačního schématu, stratifikovaného podle země, věku (≤75; >75 let) a průměr aneuryzmatu (4,0-4,9; ≥5,0 cm) Toto bude vygenerováno počítačovým algoritmem a uvolněno po kontrole způsobilosti pacienta a písemného souhlasu.

Zaslepení: Z etických a praktických důvodů nemohou být pacienti a lékaři zaslepeni, pokud jde o přidělování léčby. Koncové body však bude posuzovat panel odborníků (studie PROBE – Prospective Randomized Open, Blinded End-point).

Následovat

Následné návštěvy proběhnou na každém z pracovišť v klinické vyšetřovací místnosti za účelem pohovoru, vyšetření a vyplnění požadovaných dotazníků. Očekává se, že každá studijní návštěva bude trvat méně než jednu hodinu včetně doby odpočinku pro subjekt. U pacientů ve skupině s časnou EVAR bude následným návštěvám pravděpodobně předcházet zobrazení pomocí duplexního nebo CT skenu, aby se ověřilo pokračující vyloučení AAA z endograftu. Dotazníky týkající se kvality života a úzkosti lze provádět prostřednictvím telefonu nebo videokonference, která by měla předcházet následné zobrazovací studii 1, 3 a 5 let po randomizaci. Údaje o aneuryzmatu nebo jiné léčbě kardiovaskulárních příhod v nemocnicích, které se studie neúčastní, budou shromažďovány z běžných národních souborů zdravotních údajů (jako je MHS Digital pro anglické pacienty nebo Medicare v USA).

Data budou shromažďována na elektronických formulářích případových zpráv pomocí studijní databáze hostované na Imperial College London.

INTERVENCE - endovaskulární aneuryzma opravy (EVAR)

Účelem EVAR je vyloučit AAA z oběhu a vyhnout se tak riziku budoucí ruptury aneuryzmatu. Mnoho různých endograftů je licencováno a je k dispozici. Nově schválená zařízení budou přidána a jakýkoli pokrok v technologii bude sledován. Určení velikosti aorty a plánování operace by mělo být standardně prováděno na 3D pracovní stanici.

Bude doporučen protokol pro předoperační péči, který bude zahrnovat předoperační kardiologické a anestetické hodnocení a rady týkající se rehabilitace na základě pokynů Britské geriatrické společnosti pro rok 2021 (https://www.bgs.org.uk/cpocfrailty). To zahrnuje rady ohledně odvykání kouření, alkoholu, dodržování léků (např. antihypertenziva, statin dle snášenlivosti, antiagregační) a zátěž [16,17]. Pooperačně bude doporučená péče v souladu s pokyny Evropské společnosti pro cévní chirurgii 2024. Všichni pacienti (včasná intervence a sledování) by také měli užívat léky k minimalizaci kardiovaskulárního rizika (za předpokladu, že jsou ve vysoce rizikové kategorii, s řízením odvykání kouření, hladin lipidů atd. podle pokynů Evropské kardiologické společnosti).

Zákrok lze provést v celkové, lokální nebo regionální anestezii.

Účelem intervence je reline aorty a vyloučení aneuryzmatu z oběhu, aby se zabránilo další expanzi a případné ruptuře. S vyloučením AAA z oběhu by měl vak aneuryzmatu zastavit růst nebo by se měl zmenšit průměr. Konkrétně v této studii bude intervence provedena, když je aneuryzma mezi 4,0-5,4 cm velké.

Přísný protokol pro technické aspekty EVAR nebude uveden, protože praxe ve světě se liší a rozdíly mezi pacienty vyžadují řadu přístupů. Očekává se však dodržování doporučených postupů pro opravu endovaskulárního aneuryzmatu aorty:

• Pokyny pro klinickou praxi EVAR: https://www.jvir.org/article/S1051-0443(10)00761-X/pdf
• Pokyny pro klinickou praxi AAA: https://www.esvs.org/wp-content/uploads/2018/12/Wanhainen-A-et-al-ESVS-AAA-GL-2019-epublished-041218.pdf
• Pokyny pro klinickou praxi AAA: https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(17)32369-8/fulltext
• Návod k použití výrobce

Zákrok bude probíhat v prostředí operačního sálu s mobilním nebo pevným rentgenovým snímkováním podle místních standardních operačních postupů. Sledování stentgraftu bude probíhat v instituci, kde byl indexový postup proveden.

Pro vyhrazené zařízení EVAR existují standardy. Ty budou v této studii použity jako zlatý standard a poskytnuty všem zúčastněným jednotkám. Specifikace naleznete na: https://www.vascularsociety.org.uk/_userfiles/pages/files/Document%20Library/mhra_8pp_leaflet_amended_more_pages_web_version.pdf

Před zákrokem bude provedeno předoperační CT zobrazení a posouzení vhodnosti pro EVAR a musí splňovat minimální specifikace stanovené Cor Laboratory. Procedura EVAR bude provedena na základě lokálního posouzení předoperačního CT skenu: tyto budou odeslány do základní laboratoře k nezávislému posouzení. Účastník musí být vhodný pro EVAR s použitím jakéhokoli schváleného zařízení v rámci návodu k použití výrobce. Dimenzování a plánování bude probíhat na speciální 3D pracovní stanici.

Před EVAR budou pacienti léčeni podle kritérií specifických pro danou zemi a podstoupí úplné předoperační vyšetření. Každý účastník bude viděn na klinice předoperačního vyšetření s poskytnutím informací pro účastníky a podpůrných materiálů.

Předoperační vyšetření srdce se bude v jednotlivých zemích lišit, ale minimálně by mělo zahrnovat EKG a rentgen hrudníku.

Jakákoli další vyšetření budou nařízena a léčba stavů, které by mohly způsobit nepříznivé výsledky během jakéhokoli operačního výkonu nebo zpomalit zotavení, bude provedena podle uvážení ošetřujícího týmu.

Bude doporučeno poradenství v oblasti rehabilitace na základě pokynů Britské geriatrické společnosti.

Každý pacient dostane souhlas s procedurou EVAR, aby bylo zajištěno zahrnutí kompetentních center EVAR s vynikajícími bezpečnostními záznamy.

Zákrok lze provést v celkové, regionální nebo lokální anestezii. Přístup do arteriálního systému bude přes společnou stehenní tepnu buď za použití perkutánního přístupu (uzavřeného jakýmkoliv dostupným uzávěrem) nebo po chirurgickém přeříznutí a kontrole tepny.

Doplňky pro usnadnění dodání zařízení EVAR pro účastníky s malými kyčelními tepnami mohou zahrnovat:

Konstrukce chirurgického potrubí chirurgicky pro usnadnění přístupu.

Balónková angioplastika a stentování kyčelních tepen

Konstrukce ilio-femorálního bypassu

Endarterektomie femuru nebo kyčelní kosti +/- náplasti

Samostatná plastika femorální nebo kyčelní kosti

Stentgraft bude vybrán na základě měření velikosti na předoperačním CT vyšetření. Každé centrum by mělo používat pouze endografty, které zná, a používat je v rámci návodu k použití výrobce. Použije se vhodné předimenzování štěpu podle návodu k použití štěpu.

Plánované doplňkové postupy mohou zahrnovat:

Umístění endokotvy nebo endosutury

Licencované rozvětvené iliakální zařízení

Licencovaný software pro zobrazování fúze

Při zvažování přistávací zóny stentu lékař naplánuje umístění stentu do zdravého paralelního krčku aorty těsně pod renálními tepnami v souladu s nezbytnými požadavky na přistávací zónu zvoleného endograftu. V případě potřeby bude po implantaci stentgraftu zváženo tvarování balónku.

Distálně může být stent zaveden do arteria iliaca communis nebo do arteria iliaca externa s řízením arteria iliaca interna.

Na konci procedury budou získány snímky z angiogramu kontroly kvality intraarteriálního digitálního subtrakce po stentu. Další zobrazování, jako je rotační CT analýza, bude provedeno podle uvážení zkoušejícího.

Pokud se neočekává, že se to vyřeší počátečním pooperačním skenováním, operační tým v případě výskytu endokologického netěsnosti typu 1 nebo 3 provede další postupy, aby se pokusil napravit endotěsnost na základě místní praxe a vybavení.

Jakékoli další doplňkové postupy k léčbě endoleak budou provedeny v souladu s jejich návodem k použití. Dodatečné postupy mohou zahrnovat jeden nebo více z (nikoli však pouze):

Opakujte tvarování balónku

Manžeta na prodloužení aorty

Umístění balonového roztažitelného stentu Palmaz (Cordis).

Iliakální prodlužovací manžeta

Umístění endokotvy

Umístění komínového štěpu do viscerálních/renálních cév

Pooperační péče bude v souladu s pokyny Evropské společnosti pro cévní chirurgii 2024. Pokyny pro vylepšené zotavení po operaci schválené Společností pro cévní chirurgii budou rozeslány na všechna pracoviště.

Účastník zůstane před propuštěním na hospitalizaci pro standardní pooperační monitorování a zotavení. Opatření pro zotavení a vypouštění se budou lišit místo od místa a měla by se řídit standardními cestami péče v daném místě.

Po propuštění z nemocnice po EVAR se pacienti dostaví na CT/MRI vyšetření mezi 3. a 12. týdnem, které je klinicky nezbytné pro posouzení umístění stentu. Účastníci se zúčastní následného klinického a zobrazovacího vyšetření (buď ultrazvukem nebo CT skenováním) pro monitorování stentgraftu podle místních kontrolních opatření a protokolu sledování studie.

Během zkušební doby se budou očekávat úpravy postupu a zařízení jako nové technologie, pokud bude vyvinuta. Procedurální úpravy/úpravy zařízení budou sledovány, aby bylo zajištěno, že výsledky výsledků z EVAR nebudou ovlivněny pozitivně nebo negativně, což by vedlo k chybám v závěrech pokusu.

STANDARDNÍ ŘÍZENÍ - Sledování pomocí ultrazvuku (nebo jiného zobrazování) se zpožděnou opravou ruptury nebo průměru aneuryzmatu dosahujícího prahu 5,5 cm

U všech žen bude sledován růst AAA. Upřednostňovanou metodou je ultrasonografické sledování, protože je neinvazivní a přitom vysoce citlivé a specifické, i když v některých zemích (např. USA), CT, včetně nekontrastní CT, lze použít pro sledování. Pro AAA mezi 4,0-4,4 cm, lze doporučit roční sledování, které se zvyšuje na každých 6 měsíců pro AAA o průměru 4,5 cm nebo větším nebo podle aktuální místní praxe a standardních operačních postupů. Pro sledování ultrazvukem by měl být předozadní průměr měřen v podélné rovině, protože je opakovatelnější než příčný průměr. Umístění posuvného měřítka pro měření by mělo být konzistentní při každé kontrolní návštěvě. Upřednostňuje se měření od vnějšího k vnějšímu průměru, ale tam, kde jsou sonografové vyškoleni k měření průměrů náběžné hrany k náběžné hraně nebo vnitřního průměru, by měly být tyto metody použity a zdokumentovány. Pokud se pro sledování používá CT zobrazení, měl by se měřit ortogonální průměr středové linie. Když průměr přesáhne 5,4 cm, měl by účastník okamžitě (cíl do 2 týdnů) konzultovat s cévním chirurgem, aby zvážil opravu AAA, kterou metodou doporučí místní tým. Operace CRF by měla být dokončena a účastník poté vstoupí do rutinního klinického sledování.

Pokud existuje jakékoli podezření na rupturu AAA, musí být pacient urgentně přijat, nejlépe k cévnímu chirurgovi na místo, kde byl pacient sledován.

Pokud existuje podezření na hrozící rupturu s příznaky bolesti zad nebo břicha odkazujícími na aneuryzma, je třeba provést další vyšetření a zvážit včasnou elektivní opravu. Tromboembolické stavy odkazující na aneuryzma jsou také indikací pro zvážení časné elektivní (urgentní) opravy. (Tyto stavy jsou známé jako symptomatické AAA).

Všem randomizovaným pacientům bude nabídnuta rada k odvykání kouření a doplňková terapie, stejně jako nejlepší lékařská terapie, včetně statinů s protokolem řízeným kardiologem (směrnice Evropské kardiologické společnosti pro vysoce rizikovou kategorii). Tento protokol bude zahrnovat cvičení, krevní tlak, tělesnou hmotnost a cílové hodnoty LDL-cholesterolu a dobrou kontrolu diabetu tam, kde je to relevantní[. Všichni pacienti dostanou rady ohledně cvičení a fyzické aktivity. Tato opatření budou prováděna s využitím vzdělávacích zdrojů zaměřených na pacienty a prostřednictvím komunikace s jejich praktickým/rodinným lékařem.

Trvalé přerušení studijní intervence a vystoupení ze studia

Trvalé přerušení studijní intervence

Účastníci mohou přerušit studijní intervenci z následujících důvodů:

Na žádost účastníka.

Nežádoucí příhoda/ Závažná nežádoucí příhoda

Pokud zkoušející usoudí, že zdraví účastníka bude ohroženo v důsledku nežádoucích příhod nebo doprovodného onemocnění, které se rozvine po vstupu do studie.

Odstoupení od studia

Odstoupení ze studie znamená přerušení studijní intervence a studijních postupů a může nastat z následujících důvodů:

Rozhodnutí účastníka

Ztráta na sledování

Postupy pro odstoupení od studia

Pokud subjekt odstoupí předčasně, důvod odstoupení bude zaznamenán v CRF/eCRF a zdravotní dokumentaci. Všechny studijní návštěvy až do okamžiku plánovaného odstoupení budou dokončeny.

HLÁŠENÍ O BEZPEČNOSTI

Nežádoucí událost (AE)

AE je jakákoli neobvyklá lékařská událost v HLÁŠENÍ O BEZPEČNOSTI

Nežádoucí událost (AE)

AE je jakákoli neobvyklá lékařská událost u pacienta nebo účastníka klinického hodnocení. AE tedy může být jakýkoli nepříznivý a nezamýšlený příznak (včetně abnormálního laboratorního nálezu), příznak, ať už je nebo není považován za související s protokolem studie.

Záznam nežádoucích událostí

Nežádoucí účinky budou hodnoceny při každé studijní návštěvě. U všech nežádoucích účinků bude hodnoceno následující:

datum nástupu

popis události

frekvence

vážnost

kauzalita

výsledky

přijata opatření.

Pro účely studie budou AE sledovány podle místní praxe, dokud se událost nestabilizuje nebo nevyřeší, nebo následná návštěva, podle toho, co nastane dříve.

Nežádoucí příhody, které nejsou závažnými nežádoucími příhodami, budou zaznamenány pouze na formulářích nežádoucích příhod, pokud k nežádoucí příhodě dojde do 90 dnů od opravy indexu AAA nebo souvisí s aortou. Následující události budou označeny jako události související s aortou:

Jakékoli události do 30 dnů od opravy indexu

Disekce nebo ruptura přístupové cévy

Klaudikace hýždí

Endoleak

Zlomení štěpu (klinicky významné)

Migrace štěpu >5 mm

Trombóza/stenóza/okluze štěpu končetiny

Ischémie končetiny nebo amputace prstu na noze

Nová klaudikace

Pseudoaneuryzma v místě vložení štěpu

Infekce místa chirurgického zákroku

Všechny SAE budou zaznamenávány během studie.

Závažnost nežádoucích příhod

Hodnocení závažnosti bude odpovídat následujícím definicím:

Mírné: Uvědomění si události, ale snadno tolerovatelné

Střední: Nepohodlí natolik, že způsobí určité narušení běžné činnosti

Těžké: Neschopnost vykonávat obvyklou činnost

Kauzalita nežádoucích jevů

Posouzení kauzality bude odpovídat následujícím definicím:

Nesouvisející: Žádný důkaz o jakékoli příčinné souvislosti

Nepravděpodobné: Existuje jen málo důkazů, které by naznačovaly, že existuje kauzální vztah, a existuje jiné rozumné vysvětlení události (např. klinický stav účastníka, jiná souběžná léčba).

Možné: Existují určité důkazy naznačující kauzální vztah. K události však mohl přispět vliv jiných faktorů (např. klinický stav účastníka, jiná souběžná léčba).

Pravděpodobný: Existují důkazy naznačující kauzální vztah a vliv jiných faktorů je nepravděpodobný.

Definitivní: Existují jasné důkazy naznačující kauzální vztah a lze vyloučit další možné přispívající faktory.

Závažné nežádoucí příhody (SAE)

Definice SAE

SAE je definována jako jakákoli událost, která

Výsledkem je smrt;

Je život ohrožující (např. ruptura aorty)*;

Vyžaduje hospitalizaci nebo prodloužení stávající hospitalizace hospitalizovaného pacienta (např. infekce štěpu nebo přechod na otevřenou opravu)**;

Výsledkem je přetrvávající nebo významná invalidita nebo neschopnost (např. velká amputace končetiny);

* „Život ohrožující“ v definici „vážné“ označuje událost, při které byl účastník v době události ohrožen smrtí; nevztahuje se na událost, která by hypoteticky mohla způsobit smrt, kdyby byla vážnější.

** „Hospitalizace“ znamená jakýkoli neočekávaný příjem na oddělení nemocnice. Obvykle se nevztahuje na plánované přijetí, které bylo plánováno před zařazením do studia nebo na návštěvy zraněného (bez přijetí).