HPV Equity Study: Zkoumání kontroly rakoviny děložního čípku ve Skotsku pro ženy se zkušenostmi s prioritními riziky (HPV Equity)

Komponenta 1

Komponenta 1 se zaměřuje na hodnocení prevalence HPV v naší studované populaci a na poskytování a hodnocení absorpce očkování proti HPV (gardesil-9).

Intervence – nabídneme screening Gardasil-9 a HPV autostěrem až 500 jedincům na třech studijních místech, s cílem získat 120–180 jedinců v každé ze tří zúčastněných zdravotnických rad v časovém rámci 6–9 měsíců.

Poskytování vakcín – Všechny aspekty poskytování vakcín v této studii budou prováděny v souladu se současnou klinickou praxí a budou se řídit místní GPD pro poskytování vakcín proti HPV. Klíčové aspekty jsou podrobně popsány v tomto protokolu, pokud se však následně změní jakýkoli aspekt místního PGD, bude mít prioritu místní PGD a protokol studie bude odpovídajícím způsobem aktualizován.

Všechny místní GPD zahrnují poskytování vakcíny podle směrnice pro naši populaci účastníků, nicméně finanční omezení znamenají, že vakcína není běžně nabízena. Náklady na poskytnutí vakcíny v této studii jsou hrazeny charitativním darem standardní vakcíny farmaceutickou společností (MSD), jak je podrobně uvedeno v části 3.0 tohoto protokolu.

Vakcína - budeme používat Gardasil-9, vyrobený a poskytnutý MSD. Jedná se o devítivalentní vakcínu nabízející ochranu proti HPV typům 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 a 58 a je jedinou vakcínou dostupnou ve Spojeném království.

Počet dávek – rizikový profil naší populace účastníků je považován za podobný jako u GBMSM.3 V souladu s tím budou účastníkům nabídnuty 2/3 dávky vakcíny podle jejich imunokompetence.

Plánování dávek - minimální odstup dávek se liší podle toho, zda je jedinec na 2dávkovém nebo 3dávkovém schématu. Ačkoli klinické poradenství umožňuje, aby byl kurz rozložen na období 24 měsíců, hlavní zásadou je, že plán by měl být dokončen v minimálním možném časovém horizontu. Vzhledem k časovému plánu studie budou následné dávky vyhrazeny pro konkrétní účastníky po dobu 12 měsíců. Poté bude dávka uvolněna a přerozdělena.

2 dávkovací schéma pro jedince s riziky srovnatelnými s GBMSM

první dávka 0,5 ml HPV vakcíny

druhá dávka 0,5 ml nejméně šest měsíců po první dávce

nebo schéma 3 dávek pro imunokompromitované jedince

první dávka 0,5 ml HPV vakcíny

druhá dávka 0,5 ml nejméně jeden měsíc po první dávce

třetí dávka 0,5 ml nejméně tři měsíce po druhé dávce

Následná kontrola a upozornění na další dávku – k zaznamenávání příjmu vakcíny pacienty budou použity systémy NaSH a Vision (Vězeňská), v souladu se standardní praxí místních klinik. Klinici budou s účastníkem pokračovat ve formátu dohodnutém s účastníkem a/nebo standardním postupem kliniky (např. prostřednictvím mobilního telefonu, žádosti o kontaktování lékaře prostřednictvím případových pracovníků atd.).

Předchozí očkování – je možné, že účastníci mohou mít určitou úroveň předchozího očkování. To bude zkontrolováno přímo s účastníkem a počet dávek poskytnutých během studie bude odpovídajícím způsobem upraven tak, aby bylo možné vakcinaci obnovit spíše než znovu zahájit kurz. Pokud existuje nejistota ohledně historie očkování jednotlivce, bude se předpokládat, že účastník není očkován a bude mu poskytnuta úplná vakcinace proti HPV. Tato opatření jsou v souladu s běžnou klinickou praxí a pokyny pro vakcíny ve Spojeném království. Tam, kde je to možné, bude stav vakcíny kontrolován pomocí záznamů pacienta, je však běžné, že personál poskytuje péči bez přístupu k jakýmkoli předchozím zdravotním záznamům a popis/odvolání (pouze) pacienta řídí poskytování péče.

Testování HPV – Účastníci budou požádáni, aby poskytli základní vaginální výtěr pro testování HPV. Nabízí se odběr vzorků z vlastního výtěru, protože se jedná o standardní postup pro testování na chlamydie a kapavku, což zvyšuje absorpci u jedinců, kteří by odmítli vyšetření, jako jsou ti, kteří mají zkušenost se sexuálním traumatem. Pokud si účastníci raději nevezmou výtěr, který si sami odeberou, bude jim nabídnut odběr vzorků odebraný lékařem.

Očekáváme, že většině účastnic bude v tomto prostředí (odborná služba sexuálního zdraví) příjemné poskytnout vaginální výtěr, protože je to rutinní a přijatelná praxe pro jiné vzorky a zkušenosti ukazují, že ženám se často ulevilo, když si odebírají vlastní vzorky. Vlastní odběr vzorků pro testování HPV pomocí stejného systému jako v této studii je také široce používán v jiných zemích s vysokými příjmy (např. Austrálie) jako preferovaná možnost pacientky při rutinním cervikálním screeningu.

Výtěrové testy -Ve studii použijeme COPAN FloqSwabs™; budou poskytnuty obrazové pokyny pro odběr vzorků. Floqswabs se používají pro účely vlastního odběru vzorků v organizovaných screeningových programech včetně Austrálie a Nizozemska a ukázaly se jako důvěryhodné sběrné systémy pro detekci HPV28,29

Výtěry budou odeslány do skotské referenční laboratoře HPV (SHPVRL, Scottish Human Papillomavirus Reference Laboratory | Edinburgh and Lothians Laboratory Medicine (edinburghlabmed.co.uk)) pro genotypizaci HPV; vzorky budou před genotypizací resuspendovány v médiu MSwab. Vzorky budou zapsány do laboratorního informačního systému s kódem studie – to podpoří vytvoření komplexního auditu vzorku/testovacího procesu. Zprávy o výsledcích budou generovány elektronicky žádajícím lékařům prostřednictvím zabezpečeného přenosu v souladu s datovými zásadami NHS Lothian.

Laboratorní analýza - HPV genotypizace bude provedena pomocí testu AllplexTM HPV 28. Tento test se používá v SHPVRL pro genotypizaci klinických požadavků (včetně biopsií) a pro populační epidemiologickou práci. Poskytuje kvantitativní detekci 28 genotypů HPV včetně 13 vysoce rizikových typů, 7 středně rizikových nebo domnělých vysoce rizikových typů a 8 nízkorizikových typů. Test obsahuje endogenní kontrolu (pro lidský gen), která pomáhá vyloučit falešně negativní vzorky a kontrolovat technickou přiměřenost. Informace o genotypizaci HPV budou hlášeny kvalitativně na úrovni specifické pro daný typ.

Vzhledem k tomu, že v současné době není v rámci skotského programu screeningu děložního čípku nabízeno samoodběry (ani genotypizace), ženy, které jsou vysoce rizikové pozitivní na vlastním odběru, budou pozvány, aby se zúčastnily následného tekutého cytologického vzorku. Definice vysoce rizikových pozitivních bude ty ženy, které jsou pozitivní na alespoň jeden z následujících typů 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 a 68, které jsou zahrnuty v typovém rozsahu testu používaného pro primární screening HPV ve Skotsku a jsou Mezinárodní agenturou pro výzkum rakoviny považovány za karcinogeny skupiny 1 nebo 2A.30 Nabídka LBC je v souladu se standardní péčí, která také vyžaduje, aby ti, kteří jsou HPV pozitivní, podstoupili reflexní cytologii.

Sledování účastníků HPV+ – všichni účastníci s pozitivním vysoce rizikovým typem HPV testu na výtěru budou kontaktováni a upozorněni, že se doporučuje provést cytologický (LBC) test stěru. To se pak zařídí na místě kliniky, kterou poprvé navštívili, nebo v propojené místní službě, plně podporované službou. Tam, kde je to vhodné, nabídne klinika nebo v souvislosti s místní službou testy stěru a bude zaveden proces výsledků. Stejně jako u upomínek na očkování budou kliničtí lékaři následovat pomocí formátu dohodnutého s účastníkem a/nebo standardním postupem kliniky (např. prostřednictvím mobilního telefonu, žádosti o kontaktování lékaře prostřednictvím případových pracovníků atd.). SCCRS automaticky odešle výsledky pacientovi a evidovanou adresu. Adresa, kterou chce účastník uvést jako svou domácí adresu, bude v systému zkontrolována a v případě potřeby aktualizována. Výsledky jsou automaticky zkopírovány do záznamu praktického lékaře, pokud jsou zaregistrovány.

Pokud je vyžadováno další vyšetření/kolposkopie, SCCRS bude ženy informovat. Pokud se test LBC stěru provádí na klinice, výzkumný tým zkontroluje výsledky. Vzhledem k tomu, že někteří účastníci v mezidobí (obvykle 14 dnů) změní adresu a nemusí obdržet výsledky zveřejněné SCCRS, bude buď terénní sestra nebo podpůrný pracovník dále kontaktovat účastníka a podporovat docházku.

VÝJIMKY – Pokud je účastník s výsledkem testu na vysoce rizikový typ HPV+ již zapojen do konkrétního způsobu péče prostřednictvím SCCRS kvůli předchozí pozitivitě HPV, bude účastníkovi sdělen výsledek testu a bude mu doporučeno pokračovat ve své zavedené péči/léčbě. plán. Další testy LBC stěru nebudou prováděny jako následné sledování studie.

Ztracené/neurčité/neodpovídající vzorky a výsledky testů – pokud se vyskytne problém se vzorkem nebo laboratorním procesem, který brání stanovení výsledků HPV, budou účastníci kontaktováni a vyzváni, aby se vrátili k opakování testu.

Cestovní výdaje – účastníkům budou nabídnuty cestovní výdaje (celkem až 25 GBP) za návštěvu na klinice kvůli opakovaným dávkám vakcíny nebo následnému testu stěru.

Sledování údajů – požádáme účastníky, aby nám umožnili přístup k záznamům o očkování a screeningu, které jsou pro ně vedeny v databázích SCCRS, Scottish Immunization Recall System (SIRS) a Child Health Surveillance Program School (CHSP), abychom mohli identifikovat jejich : úroveň dokončení kurzu HPV (podle dávkovacího schématu JCVI); a výsledky cervikálního screeningu v pozdější následné studii. To bude vyžadovat, abychom měli jejich číslo CHI (nebo osobní údaje, abychom získali jejich číslo CHI, pokud používáte pseudonym). Toto bude další prvek studie, do kterého se účastníci mohou přihlásit samostatně.

Darování zbytkové tkáně do biobanky – Účastníci budou požádáni, aby udělili povolení k darování jakékoli životaschopné zbytkové tkáně z jejich HPV výtěru (anonymně) do skotského archivu HPV, který spravuje skotská referenční laboratoř HPV provádějící screening v této studii. Přestože screening děložního čípku NHS zahrnuje darování zbylého vzorku stěru jako aspekt rutinní zdravotní péče, budeme jej provádět jako další prvek, který si účastníci mohou zvolit samostatně.

Komponenta 2

Komponenta 2 sestává z kvalitativního zkoumání perspektiv žen z naší cílové populace na očkování a screening proti HPV.

Hloubková rozhovorová studie – provedeme individuální rozhovory s lidmi pozvanými k účasti ve studii očkovací intervence. To bude zahrnovat jednotlivce, kteří přijali vakcínu a screening, a ty, kteří odmítli. Tato metodika dává ženám příležitost diskutovat o citlivých tématech se soukromím a potenciál podrobně prozkoumat názory a postoje k očkování proti HPV.

Nábor – účastníci budou vyzváni, aby zvážili účast na výzkumném rozhovoru současně s náborem do složky 1. To bude zahrnovat jednotlivce, kteří se rozhodnou podstoupit vaginální odběr vzorků a očkování proti HPV nebo poté, co to odmítnou. Bude jasné, že se jedná o doplňkovou, volitelnou složku a že rozhovor bude provádět výzkumník z University of Edinburgh a bude probíhat v bezpečném prostředí. Bude vysvětlen účel, tj. požádat účastníka, aby se podělil o své názory.

Provedeme až 30 pohovorů napříč třemi zdravotními radami, přičemž se budeme snažit zahrnout vyvážený počet účastníků z každé ze způsobilých skupin. Účastníkům bude nabídnut poukaz na Love2shop v hodnotě 10 liber jako uznání jejich času. Použití poukázek Love2shop preferují kliniky a terénní služby, protože je nelze použít na nákup alkoholu. Voucher bude předán až po absolvování pohovoru. Účastníkům, kteří v současné době žijí ve vazbě, bude na jejich účet komisaře přidáno 10 liber. Pokud má být účastník propuštěn, bude k jeho propouštěcímu balíčku přidán poukaz Love2shop (který dostane jednotlivec při odchodu z vězení), pokud si to přeje.

Vedení pohovoru – Pohovory povede zkušený výzkumník (MC) a bude zkoumat témata související s rakovinou děložního čípku/riziky HPV, očkováním a přístupem k současným službám očkovací látky a screeningu děložního hrdla. konkrétně:

vnímání rizika rakoviny děložního čípku v jejich životě

postoje k očkování proti HPV a očkování obecně

problémy a zkušenosti, které jim dříve usnadňovaly přístup k HPV vakcíně a cervikálnímu screeningu

problémy a zkušenosti, které dříve bránily jejich přístupu k HPV vakcíně a cervikálnímu screeningu

názory na přijatelnost nabídky/poskytování oportunní HPV vakcíny a cervikálního screeningu vysoce rizikovým jedincům v tomto (studijním) prostředí

názory na to, jak by mohl být v budoucnu umožněn a nabízen cervikální screening/očkování

V souladu s metodikou budou mít rozhovory polostrukturovaný formát a tazatel bude mít možnost pokračovat v jakékoli relevantní linii konverzace, která se zdá být pro daného účastníka důležitá.

Rozhovory budou prováděny v soukromém prostoru osobně (buď v klinickém zařízení/terénním zařízení) nebo telefonicky nebo prostřednictvím schválené digitální platformy pro vzdálené konzultace NHS, pokud je účastník v současné době ve vězení. Rozhovory budou nahrávány na šifrované zařízení a přepisovány doslovně. Využijeme univerzitu schválenou společnost (první třídní sekretářské služby) s uzavřenou dohodou o důvěrnosti a zpracování dat a přepisy budou kontrolovány na přesnost a plně anonymizovány vedoucím výzkumným pracovníkem.

Analýza – analýza bude provedena pomocí abduktivního tematického přístupu (tj. budeme hledat vzory, témata a souvislosti v účtech účastníků. Začneme kódovat a analyzovat pomocí osnovy kódové knihy založené na relevantní zavedené literatuře a teoriích a využijeme nové poznatky a perspektivy získané přímo z dat k přidání nových kódů a přizpůsobení struktury kódování během analytického procesu).

Software NVivo (QSR NVivo verze 10) bude použit k uložení a organizaci přepisů a provede se veškeré kódování a analýza.

Interpretace – Kontrola jednotlivých členů může být pro některé účastníky náročná, nicméně vstupy PPI k interpretaci a hlášení výsledků rozhovorů budou získány od studijního poradního panelu, který bude zahrnovat zástupce z advokačních skupin, jako je Jo's Cervical Cancer Trust a Waverly Center. Tam, kde je to vhodné, bude výzkumný pracovník navštěvovat obhajovací skupiny, aby zajistil, že názory zúčastněných skupin budou při interpretaci výsledků vhodně zastoupeny.