HPV Equity Study: Exploring Cervical Cancer Control in Skottland för kvinnor med erfarenhet av prioriterade risker (HPV Equity)

Komponent 1

Komponent 1 fokuserar på bedömning av förekomsten av HPV i vår studiepopulation och på tillhandahållande och bedömning av upptaget av HPV-vaccination (gardesil-9).

Intervention - Vi kommer att erbjuda Gardasil-9 och HPV-självsvab-screening till upp till 500 individer på de tre studieplatserna, med målet att rekrytera 120-180 individer inom var och en av de tre deltagande hälsonämnderna under en tidsram på 6-9 månader.

Vaccintillhandahållande - Alla aspekter av vaccintillhandahållandet i denna studie kommer att genomföras i linje med nuvarande klinisk praxis och följa webbplatsens lokala GPD för HPV-vaccin. De viktigaste aspekterna är detaljerade i detta protokoll, men om någon aspekt av lokal PGD senare ändras, har den lokala PGD prioritet och studieprotokollet kommer att uppdateras därefter.

De lokala GPD:erna inkluderar alla tillhandahållande av vaccinet enligt direktivet för vår deltagarepopulation, men finansieringsrestriktioner innebär att vaccinet inte rutinmässigt erbjuds. Kostnaden för vaccintillhandahållande i denna studie täcks av välgörenhetsdonation av standardvaccinet från läkemedelsföretaget (MSD), som beskrivs i avsnitt 3.0 i detta protokoll.

Vaccin - vi kommer att använda Gardasil-9, producerat och tillhandahållet av MSD. Det är ett niovalent vaccin som erbjuder skydd mot HPV-typerna 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 och 58, och är det enda vaccinet som finns att använda i Storbritannien.

Antal doser - riskprofilen för vår deltagarepopulation anses likna den för GBMSM.3 Följaktligen kommer deltagarna att erbjudas 2/3 doser av vaccinet beroende på deras immunkompetens.

Dosschemaläggning - minsta dosavstånd varierar beroende på om individen har ett 2-dos- eller 3-dosschema. Även om klinisk vägledning tillåter att kursen fördelas över en 24-månadersperiod, är den vägledande principen att schemat ska slutföras inom en minsta möjliga tidsskala. Med tanke på studiens tidsskala kommer uppföljningsdoser att reserveras för specifika deltagare i 12 månader. Efter den tidpunkten kommer dosen att släppas och omfördelas.

2 dosschema för individer med risker jämförbara med GBMSM

första dosen av 0,5 ml HPV-vaccin

andra dosen på 0,5 ml minst sex månader efter den första dosen

eller 3-dosschema för immunsupprimerade individer

första dosen av 0,5 ml HPV-vaccin

andra dosen på 0,5 ml minst en månad efter den första dosen

tredje dosen på 0,5 ml minst tre månader efter den andra dosen

Påminnelser om uppföljning och nästa dos - NaSH- och Vision-systemen (fängelse) kommer att användas, i enlighet med lokal klinikpraxis, för att registrera patientens upptag av vaccinet. Klinikern kommer att följa upp deltagaren med hjälp av det format som överenskommits med deltagaren och/eller klinikens standardprocess (t.ex. via mobiltelefon, förfrågningar om att kontakta läkare via handläggare, etc).

Tidigare vaccination - det är möjligt att deltagarna kan ha en viss nivå av tidigare vaccination. Detta kommer att kontrolleras direkt med deltagaren och antalet doser som ges under studien justeras därefter, för att återuppta vaccinationen istället för att starta om kursen. Om det råder osäkerhet om individens vaccinhistoria, antas deltagaren vara ovaccinerad och ges en fullständig vaccination mot HPV. Dessa åtgärder är i linje med rutinmässig klinisk praxis och brittiska vaccinvägledning. Där det är möjligt kommer vaccinstatus att kontrolleras med hjälp av patientens journaler, dock är det vanligt att personal ger vård utan tillgång till tidigare journaler och patientens beskrivning/återkallelse vägleder (endast) vården.

HPV-testning - Deltagarna kommer att bli ombedda att tillhandahålla en självtagen vaginal pinne för HPV-testning. Självprovtagning erbjuds eftersom detta är standardpraxis för klamydia- och gonorrétestning, vilket ökar upptaget för individer som skulle avböja en undersökning, till exempel de med erfarenhet av sexuellt trauma. Om deltagarna hellre inte vill ta en självtagen provtagning kommer läkaren att erbjudas.

Vi räknar med att de flesta deltagare kommer att vara bekväma med att ge en vaginal pinne i denna miljö (specialistsexuell hälsovård), eftersom detta är rutin och acceptabel praxis för andra prover och erfarenhet tyder på att kvinnor ofta är lättade över att ta sina egna prover. Självprovtagning för HPV-testning, med samma system som används i denna studie, används också i stor utsträckning i andra höginkomstländer (t. Australien) som ett patientpreferensalternativ vid rutinmässig cervikal screening.

Swab-tester -I studien kommer vi att använda COPAN FloqSwabs™; bildinstruktioner för provtagning kommer att tillhandahållas. Floqswabs används för självprovsändamål i organiserade screeningprogram inklusive i Australien och Nederländerna och har visat sig vara trovärdiga insamlingssystem för HPV-detektering28,29

Svabbar kommer att skickas till Scottish HPV Reference Laboratory (SHPVRL, Scottish Human Papillomavirus Reference Laboratory | Edinburgh och Lothians Laboratory Medicine (edinburghlabmed.co.uk)) för HPV-genotypning; prover kommer att återsuspenderas i MSwab-media initialt före genotypning. Prover kommer att bokas in i laboratorieinformationshanteringssystemet med en studiekod - detta kommer att stödja att skapa en helhetsrevision av provet/testningsprocessen. Resultatrapporter kommer att genereras elektroniskt till begärande läkare genom säker överföring i enlighet med NHS Lothians datapolicy.

Laboratorieanalys - HPV-genotypning kommer att utföras med hjälp av AllplexTM HPV 28-analysen. Denna analys används vid SHPVRL för genotypning av kliniska förfrågningar (inklusive biopsier) och för populationsbaserat epidemiologiskt arbete. Det ger kvantitativ detektion av 28 HPV-genotyper inklusive 13 högrisktyper 7 mellanrisk eller förmodade högrisktyper och 8 lågrisktyper. Analysen innehåller en endogen kontroll (för en mänsklig gen), som hjälper till att utesluta falsknegativa prover och kontrollera tekniska lämplighet. HPV-genotypningsinformation kommer att rapporteras kvalitativt på typspecifik nivå.

Eftersom varken självprovtagning (eller genotypning) för närvarande erbjuds som en del av det skotska cervikala screeningprogrammet, kommer kvinnor som är högriskpositiva på sitt självprov att inbjudas att delta för ett uppföljande vätskebaserat cytologiprov. Definitionen av högriskpositiva kommer att vara de kvinnor som är positiva för minst en av följande typer 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 & 68 som ingår i typområdet för testet som används för primär HPV-screening i Skottland och anses vara cancerframkallande i grupp 1 eller 2A av International Agency on Research on Cancer.30 Att erbjuda LBC är förenligt med standarden för vård som också kräver att de som är HPV-positiva har reflexcytologi.

Uppföljning av HPV+-deltagare - alla deltagare med ett positivt HPV-test av högrisktyp på sin pinne kommer att kontaktas och informeras om att ett vätskebaserat cellprovstest (LBC) rekommenderas. Detta kommer sedan att ordnas på den klinik som de först besökte eller på en länkad lokal service, fullt stödd av tjänsten. Utstrykningstest kommer att erbjudas där så är lämpligt av kliniken eller kopplade till lokal service, och en resultatprocess på plats. Precis som med vaccinpåminnelser kommer läkare att följa upp med det format som överenskommits med deltagaren och/eller klinikens standardprocess (t.ex. via mobiltelefon, förfrågningar om att kontakta läkare via handläggare, etc). SCCRS kommer automatiskt att skicka resultat till patienten och den registrerade adressen. Adressen som deltagaren vill ange som hemadress kommer att kontrolleras och uppdateras i systemet vid behov. Resultaten kopieras automatiskt till GP-journalen om de registreras.

Om ytterligare utredning/kolposkopi krävs kommer SCCRS att informera kvinnorna. Om LBC-utstrykstestet görs på kliniken kommer forskargruppen att kontrollera resultaten. Eftersom en del deltagare kommer att byta adress under den mellanliggande perioden (vanligtvis 14 dagar) och kanske inte får resultaten som publicerats av SCCRS, kommer antingen en uppsökande sjuksköterska eller stödarbetare att kontakta deltagaren och stödja närvaron.

UNDANTAG - Om en deltagare med ett HPV+-testresultat av högrisktyp redan är engagerad i en viss vårdväg via SCCRS på grund av tidigare HPV-positivitet, kommer deltagaren att få veta sitt testresultat och uppmanas att fortsätta med sin etablerade vård/behandling planen. Ytterligare LBC-utstrykstest kommer inte att utföras som uppföljning av studien.

Förlorade/obestämda/otillräckliga prover och testresultat - där ett problem uppstår med provet eller laboratorieprocessen som förhindrar bestämning av HPV-resultaten, kommer deltagarna att kontaktas och uppmanas att återkomma för ett upprepat test.

Resekostnader - deltagare kommer att erbjudas resekostnader (upp till £25 totalt) för närvaro på kliniken för upprepade vaccindoser eller uppföljande utstrykstest.

Uppföljning av data - vi kommer att be deltagarna att ge oss tillgång till vaccinations- och screeningregister för dem i databaserna SCCRS, Scottish Immunization Recall System (SIRS) och Child Health Surveillance Program School system (CHSP), för att identifiera deras : nivå av fullbordad HPV-kurs (enligt JCVI-doseringsschemat); och cervical screening resulterar i en senare uppföljningsstudie. Detta kräver att vi har deras CHI-nummer (eller personliga uppgifter för att få deras CHI-nummer om vi använder en pseudonym). Detta kommer att vara en ytterligare del av studien som deltagarna kan välja till separat.

Donation av överbliven vävnad till biobank - Deltagarna kommer att uppmanas att ge tillåtelse för att eventuell livskraftig överbliven vävnad från deras HPV-pinne ska doneras (anonymt) till Scottish HPV Archive, som hanteras av det skotska HPV-referenslaboratoriet som utför screeningen i denna studie. Även om NHS livmoderhalsscreening utför överbliven donation av utstryksprov som en opt-out-aspekt av rutinsjukvård, kommer vi att genomföra detta som ett extra element som deltagarna kan välja att ingå separat.

Komponent 2

Komponent 2 består av en kvalitativ utforskning av kvinnors perspektiv från vår målgrupp på HPV-vaccination och screening.

Djupintervjustudie – vi kommer att genomföra individuella intervjuer med personer som är inbjudna att delta i vaccininterventionsstudien. Detta kommer att inkludera individer som accepterat vaccinet och screening och de som tackat nej. Denna metod ger kvinnor möjlighet att diskutera känsliga ämnen med integritet och möjlighet att utforska synpunkter och attityder till HPV-vaccination i detalj.

Rekrytering – deltagare kommer att uppmanas att överväga att delta i en forskningsintervju samtidigt som rekryteringen till komponent 1. Detta kommer att inkludera individer som väljer att ta vaginalprovtagning och HPV-vaccination, eller efter att ha vägrat att göra det. Det kommer att klargöras att detta är en extra, valfri komponent och att intervjun kommer att genomföras av en forskare från University of Edinburgh och kommer att hållas i en säker miljö. Syftet, det vill säga att be deltagaren att dela med sig av sina åsikter, kommer att förklaras.

Vi kommer att genomföra upp till 30 intervjuer över de tre hälsonämnderna, för att försöka inkludera en balans av deltagare från var och en av de kvalificerade grupperna. Deltagarna kommer att erbjudas en Love2shop-kupong på £10 som ett erkännande av sin tid. Användningen av Love2shop-kuponger föredras av klinikerna och uppsökande tjänster eftersom de inte kan användas för inköp av alkohol. Verifikationen kommer endast att ges efter avslutad intervju. För deltagare som för närvarande lever i förvar kommer £10 att läggas till deras kommissariekonto. Om en deltagare snart ska släppas kommer en Love2shop-kupong att läggas till deras frigivningspaket (ges till individen när de lämnar fängelset) om de föredrar det.

Intervjuuppförande - Intervjuer kommer att genomföras av en erfaren forskare (MC), och kommer att utforska ämnen relaterade till livmoderhalscancer/HPV-risker, vaccination och tillgång till aktuella vaccin- och livmoderhalscancertjänster. Specifikt:

uppfattning om risken för livmoderhalscancer i deras liv

attityder till HPV-vaccination och vaccination i allmänhet

problem och erfarenheter som tidigare underlättat deras tillgång till HPV-vaccin och cervikal screening

problem och erfarenheter som tidigare hindrat deras tillgång till HPV-vaccin och cervikal screening

synpunkter på acceptansen av att erbjuda/tillhandahålla opportunistiskt HPV-vaccin och cervikal screening till högriskindivider i denna (studie)miljö

synpunkter på hur livmoderhalsscreening/vaccination skulle kunna möjliggöras och erbjudas i framtiden

I enlighet med metoden kommer intervjuerna att ha ett semi-strukturerat format och intervjuaren kommer att vara fri att följa alla relevanta konversationslinjer som verkar vara av betydelse för den deltagaren.

Intervjuer kommer att utföras i ett privat utrymme personligen (i antingen kliniken/uppsökande anläggningen) eller via telefon eller via den godkända NHS digitala fjärrkonsultationsplattformen om deltagaren för närvarande sitter i fängelse. Intervjuer kommer att spelas in på en krypterad enhet och transkriberas ordagrant. Vi kommer att använda ett universitetsgodkänt företag (First Class Secretarial Services) med ett sekretess- och databehandlingsavtal på plats, och utskrifter kommer att kontrolleras för riktighet och helt anonymiseras av den ledande forskningsstipendiaten.

Analys – analys kommer att utföras med hjälp av ett abduktivt tematiskt tillvägagångssätt (dvs. vi kommer att leta efter mönster, teman och samband i deltagarnas konton. Vi kommer att påbörja kodning och analys med en översiktskodbok baserad på relevant etablerad litteratur och teorier, och kommer att använda nya insikter och perspektiv som erhållits direkt från data för att lägga till nya koder och anpassa kodningsstrukturen under analysprocessen).

NVivo-mjukvaran (QSR NVivo version 10) kommer att användas för att lagra och organisera avskrifterna och all kodning och analys som utförs.

Tolkning - Individuell medlemskontroll kan vara utmanande för vissa deltagare, men PPI-input till tolkning och rapportering av intervjuresultat kommer att erhållas från studierådgivningspanelen som kommer att inkludera representanter från opinionsbildningsgrupper som Jo's Cervical Cancer Trust och Waverly Centre. Vid behov kommer forskaren att delta i opinionsbildningsgrupper för att säkerställa att deltagarnas åsikter är representerade på lämpligt sätt i tolkningen av resultaten.