HPV-Gerechtigkeitsstudie: Erforschung der Kontrolle von Gebärmutterhalskrebs in Schottland für Frauen mit Erfahrung mit vorrangigen Risiken (HPV Equity)

Komponente 1

Komponente 1 konzentriert sich auf die Beurteilung der HPV-Prävalenz in unserer Studienpopulation sowie auf die Bereitstellung und Beurteilung der Aufnahme einer HPV-Impfung (Gardesil-9).

Intervention – Wir bieten bis zu 500 Personen an den drei Studienstandorten ein Gardasil-9- und HPV-Selbstabstrich-Screening an, mit dem Ziel, über einen Zeitraum von 6–9 Monaten 120–180 Personen in jeder der drei teilnehmenden Gesundheitsbehörden zu rekrutieren.

Impfstoffbereitstellung – Alle Aspekte der Impfstoffbereitstellung in dieser Studie werden im Einklang mit der aktuellen klinischen Praxis durchgeführt und folgen der lokalen GPD des Standorts für die Bereitstellung von HPV-Impfstoffen. Die wichtigsten Aspekte werden in diesem Protokoll detailliert beschrieben. Sollte sich jedoch später ein Aspekt der lokalen PID ändern, hat die lokale PID Vorrang und das Studienprotokoll wird entsprechend aktualisiert.

Die GPDs der örtlichen Standorte umfassen alle die Bereitstellung des Impfstoffs im Rahmen der Richtlinie für unsere Teilnehmerpopulation. Aufgrund von Finanzierungsbeschränkungen wird der Impfstoff jedoch nicht routinemäßig angeboten. Die Kosten für die Impfstoffbereitstellung in dieser Studie werden durch eine wohltätige Spende des Standardimpfstoffs durch das Pharmaunternehmen (MSD) gedeckt, wie in Abschnitt 3.0 dieses Protokolls beschrieben.

Impfstoff – wir werden Gardasil-9 verwenden, hergestellt und bereitgestellt von MSD. Es handelt sich um einen neunvalenten Impfstoff, der Schutz gegen die HPV-Typen 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58 bietet, und ist der einzige im Vereinigten Königreich verfügbare Impfstoff.

Anzahl der Dosen – das Risikoprofil unserer Teilnehmerpopulation wird als ähnlich dem von GBMSM.3 angesehen Dementsprechend werden den Teilnehmern entsprechend ihrer Immunkompetenz 2/3 Dosen des Impfstoffs angeboten.

Dosierungsplanung – der Mindestdosisabstand variiert je nachdem, ob die Person einen 2-Dosen- oder 3-Dosen-Plan erhält. Obwohl die klinische Anleitung eine zeitliche Distanz des Kurses über einen Zeitraum von 24 Monaten vorsieht, gilt als Leitprinzip, dass der Zeitplan innerhalb eines möglichst kurzen Zeitrahmens abgeschlossen werden sollte. Angesichts des Zeitrahmens der Studie werden Folgedosen für bestimmte Teilnehmer für 12 Monate reserviert. Danach wird die Dosis freigegeben und neu zugewiesen.

2-Dosis-Schema für Personen mit Risiken, die mit denen von GBMSM vergleichbar sind

erste Dosis von 0,5 ml HPV-Impfstoff

zweite Dosis von 0,5 ml mindestens sechs Monate nach der ersten Dosis

oder 3-Dosis-Schema für immungeschwächte Personen

erste Dosis von 0,5 ml HPV-Impfstoff

Zweite Dosis von 0,5 ml mindestens einen Monat nach der ersten Dosis

Dritte Dosis von 0,5 ml mindestens drei Monate nach der zweiten Dosis

Nachsorge und Erinnerungen an die nächste Dosis – die Systeme NaSH und Vision (Prison) werden im Einklang mit der üblichen örtlichen Klinikpraxis verwendet, um die Aufnahme des Impfstoffs durch die Patienten aufzuzeichnen. Die Kliniker werden mit dem Teilnehmer Kontakt aufnehmen und dabei das mit dem Teilnehmer vereinbarte Format und/oder den Standardprozess der Klinik verwenden (z. B. per Mobiltelefon, Anfragen zur Kontaktaufnahme mit dem Kliniker über Fallbearbeiter usw.).

Vorherige Impfung – es ist möglich, dass die Teilnehmer einen gewissen Grad an vorheriger Impfung haben. Dies wird direkt mit dem Teilnehmer besprochen und die Anzahl der während der Studie verabreichten Dosen entsprechend angepasst, um die Impfung wieder aufzunehmen, anstatt den Kurs neu zu starten. Besteht Unsicherheit über die Impfgeschichte der Person, wird davon ausgegangen, dass der Teilnehmer nicht geimpft ist und eine vollständige HPV-Impfung erhält. Diese Maßnahmen stehen im Einklang mit der routinemäßigen klinischen Praxis und den britischen Impfrichtlinien. Wenn möglich, wird der Impfstatus anhand der Patientenakten überprüft. Es ist jedoch üblich, dass das Personal die Pflege ohne Zugriff auf frühere Gesundheitsakten durchführt und die Beschreibung/der Rückruf des Patienten (nur) als Richtschnur für die Pflege dient.

HPV-Test – Die Teilnehmer werden gebeten, einen selbst entnommenen Vaginalabstrich als Basis für den HPV-Test bereitzustellen. Da dies zur Standardpraxis für Chlamydien- und Gonorrhoe-Tests gehört, wird die Selbstentnahme von Abstrichproben angeboten. Dies erhöht die Akzeptanz bei Personen, die eine Untersuchung ablehnen würden, beispielsweise bei Personen mit sexuellen Traumata. Wenn die Teilnehmer lieber keinen selbst entnommenen Abstrich machen möchten, wird eine Probenahme durch einen Arzt angeboten.

Wir gehen davon aus, dass die meisten Teilnehmer in dieser Umgebung (spezieller Sexualgesundheitsdienst) problemlos einen Vaginalabstrich durchführen können, da dies eine routinemäßige und akzeptable Praxis für andere Proben ist und die Erfahrung zeigt, dass Frauen oft erleichtert sind, ihre eigenen Proben zu entnehmen. Selbstabstrichproben für HPV-Tests unter Verwendung des gleichen Systems, das in dieser Studie verwendet wurde, werden auch in anderen Ländern mit hohem Einkommen häufig verwendet (z. B. Australien) als Option der Patientenpräferenz beim routinemäßigen Gebärmutterhals-Screening.

Abstrichtests – In der Studie werden wir die COPAN FloqSwabs™ verwenden; Bildanweisungen zur Probenahme werden bereitgestellt. Floqswabs werden zur Selbstprobenentnahme in organisierten Screening-Programmen, unter anderem in Australien und den Niederlanden, verwendet und haben sich als zuverlässige Sammelsysteme für den HPV-Nachweis erwiesen28,29

Abstriche werden zur HPV-Genotypisierung an das schottische HPV-Referenzlabor (SHPVRL, Scottish Human Papillomavirus Reference Laboratory | Edinburgh and Lothians Laboratory Medicine (edinburghlabmed.co.uk)) geschickt; Die Proben werden vor der Genotypisierung zunächst in MSwab-Medien resuspendiert. Proben werden mit einem Studiencode in das Laborinformationsmanagementsystem eingebucht – dies unterstützt die Erstellung einer End-to-End-Prüfung des Proben-/Testprozesses. Ergebnisberichte werden elektronisch an anfragende Ärzte durch sichere Übertragung gemäß den Datenrichtlinien von NHS Lothian erstellt.

Laboranalyse – Die HPV-Genotypisierung wird mit dem AllplexTM HPV 28-Assay durchgeführt. Dieser Assay wird am SHPVRL zur Genotypisierung klinischer Anfragen (einschließlich Biopsien) und für bevölkerungsbasierte epidemiologische Arbeiten verwendet. Es ermöglicht den quantitativen Nachweis von 28 HPV-Genotypen, darunter 13 Hochrisikotypen, 7 Typen mit mittlerem Risiko oder mutmaßlich hohem Risiko und 8 Typen mit niedrigem Risiko. Der Assay enthält eine endogene Kontrolle (für ein menschliches Gen), die dabei hilft, falsch negative Proben auszuschließen und die technische Eignung zu überprüfen. Informationen zur HPV-Genotypisierung werden qualitativ auf typspezifischer Ebene gemeldet.

Da im Rahmen des schottischen Gebärmutterhalskrebs-Screening-Programms derzeit weder eine Selbstentnahme (noch eine Genotypisierung) angeboten wird, werden Frauen, deren Selbstentnahme ein hohes Risiko aufweist, zu einer anschließenden flüssigkeitsbasierten Zytologieprobe eingeladen. Als Hochrisiko-positiv gelten Frauen, die für mindestens einen der folgenden Typen positiv sind: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 und 68 im Typbereich des Tests, der für das primäre HPV-Screening in Schottland verwendet wird, und werden von der International Agency on Research on Cancer als Karzinogene der Gruppe 1 oder 2A eingestuft.30 Das Anbieten des LBC steht im Einklang mit der Standardversorgung, die bei HPV-positiven Patienten auch eine Reflexzytologie erfordert.

Nachsorge von HPV+-Teilnehmern – alle Teilnehmer mit einem positiven Hochrisiko-HPV-Test auf ihrem Abstrich werden kontaktiert und darüber informiert, dass ein flüssigkeitsbasierter Zytologie-Abstrich (LBC) empfohlen wird. Dies wird dann am Klinikstandort, den sie zuerst aufgesucht haben, oder bei einem angeschlossenen lokalen Dienst arrangiert, wobei der Dienst vollständig unterstützt wird. Gegebenenfalls werden Abstrichtests von der Klinik angeboten oder mit einem örtlichen Dienst verbunden, und es gibt einen Ergebnisprozess. Wie bei Impferinnerungen werden die Kliniker das mit dem Teilnehmer vereinbarte Format und/oder den Standardprozess der Klinik verwenden (z. B. per Mobiltelefon, Anfragen zur Kontaktaufnahme mit dem Kliniker über Sachbearbeiter usw.). SCCRS sendet die Ergebnisse automatisch an den Patienten und die gespeicherte Adresse. Die Adresse, die der Teilnehmer als Heimatadresse angeben möchte, wird im System überprüft und bei Bedarf aktualisiert. Die Ergebnisse werden bei Registrierung automatisch in den GP-Datensatz kopiert.

Wenn weitere Untersuchungen/Kolposkopien erforderlich sind, wird SCCRS die Frauen informieren. Wenn der LBC-Abstrich in der Klinik durchgeführt wird, prüft das Forschungsteam die Ergebnisse. Angesichts der Tatsache, dass einige Teilnehmer in der Zwischenzeit (in der Regel 14 Tage) ihre Adresse ändern und die von SCCRS veröffentlichten Ergebnisse möglicherweise nicht erhalten, wird entweder eine ambulante Krankenschwester oder ein Supportmitarbeiter den Teilnehmer weiter kontaktieren und die Anwesenheit unterstützen.

AUSNAHMEN – Wenn ein Teilnehmer mit einem Hochrisiko-Typ-HPV+-Testergebnis aufgrund einer früheren HPV-Positivität bereits an einem bestimmten Behandlungsweg über SCCRS beteiligt ist, wird dem Teilnehmer das Testergebnis mitgeteilt und er wird angewiesen, mit seiner etablierten Pflege/Behandlung fortzufahren planen. Zusätzliche Blutkörperchen-Abstriche werden im Anschluss an die Studie nicht durchgeführt.

Verlorene/unbestimmte/ungenügende Proben und Testergebnisse – Wenn ein Problem mit der Probe oder dem Laborprozess auftritt, das die Bestimmung der HPV-Ergebnisse verhindert, werden die Teilnehmer kontaktiert und aufgefordert, für einen Wiederholungstest zurückzukehren.

Reisekosten – Den Teilnehmern werden Reisekosten (insgesamt bis zu 25 £) für den Besuch der Klinik für wiederholte Impfdosen oder einen Folgeabstrich angeboten.

Datennachverfolgung – Wir werden die Teilnehmer bitten, uns Zugang zu den für sie gespeicherten Impf- und Screening-Aufzeichnungen in den Datenbanken des SCCRS, des Scottish Immunization Recall System (SIRS) und des Child Health Surveillance Program School System (CHSP) zu gestatten, um sie zu identifizieren : Grad des Abschlusses des HPV-Kurses (gemäß JCVI-Dosierungsplan); und Ergebnisse des Gebärmutterhals-Screenings in einer späteren Folgestudie. Dazu benötigen wir die CHI-Nummer (oder persönliche Daten, um bei Verwendung eines Pseudonyms die CHI-Nummer zu erhalten). Dies wird ein zusätzliches Element der Studie sein, für das sich die Teilnehmer separat entscheiden können.

Spende von Geweberesten an die Biobank – Die Teilnehmer werden gebeten, die Erlaubnis zu erteilen, dass lebensfähige Gewebereste aus ihrem HPV-Abstrich (anonym) an das schottische HPV-Archiv gespendet werden, das vom schottischen HPV-Referenzlabor verwaltet wird, das das Screening in dieser Studie durchführt. Obwohl das NHS-Zervix-Screening die Spende übriggebliebener Abstrichproben als Opt-out-Aspekt der routinemäßigen Gesundheitsversorgung vornimmt, werden wir dies als zusätzliches Element übernehmen, für das sich die Teilnehmer separat entscheiden können.

Komponente 2

Komponente 2 besteht aus einer qualitativen Untersuchung der Perspektiven von Frauen aus unserer Zielgruppe zur HPV-Impfung und zum HPV-Screening.

Detaillierte Interviewstudie – Wir führen Einzelinterviews mit Personen durch, die zur Teilnahme an der Impfinterventionsstudie eingeladen wurden. Dazu gehören Personen, die den Impfstoff und das Screening akzeptiert haben, und diejenigen, die dies abgelehnt haben. Diese Methodik bietet Frauen die Möglichkeit, vertrauliche Themen vertraulich zu besprechen und Ansichten und Einstellungen zur HPV-Impfung im Detail zu untersuchen.

Rekrutierung – Die Teilnehmer werden gebeten, gleichzeitig mit der Rekrutierung für Komponente 1 über die Teilnahme an einem Forschungsinterview nachzudenken. Dazu gehören Personen, die sich für eine Vaginalprobenahme und eine HPV-Impfung entscheiden oder dies verweigern. Es wird klargestellt, dass dies eine zusätzliche, optionale Komponente ist und dass das Interview von einem Forscher der University of Edinburgh durchgeführt wird und in einer sicheren Umgebung stattfindet. Der Zweck, nämlich den Teilnehmer zu bitten, seine Ansichten mitzuteilen, wird erläutert.

Wir werden bis zu 30 Interviews in den drei Gesundheitsausschüssen durchführen und dabei versuchen, eine ausgewogene Auswahl an Teilnehmern aus allen anspruchsberechtigten Gruppen einzubeziehen. Den Teilnehmern wird als Anerkennung für ihre Zeit ein Love2shop-Gutschein im Wert von 10 £ angeboten. Die Verwendung von Love2shop-Gutscheinen wird von Kliniken und aufsuchenden Diensten bevorzugt, da diese nicht für den Kauf von Alkohol verwendet werden können. Der Gutschein wird erst nach Abschluss des Vorstellungsgesprächs ausgehändigt. Für Teilnehmer, die derzeit in Haft leben, werden 10 £ ihrem Kommissarkonto gutgeschrieben. Steht die Entlassung eines Teilnehmers unmittelbar bevor, wird seinem Entlassungspaket auf Wunsch ein Love2shop-Gutschein beigefügt (der der Person bei der Entlassung aus dem Gefängnis ausgehändigt wird).

Interviewführung – Die Interviews werden von einem erfahrenen Forscher (MC) durchgeführt und behandeln Themen im Zusammenhang mit Gebärmutterhalskrebs-/HPV-Risiken, Impfungen und Zugang zu aktuellen Impfstoffen und Gebärmutterhals-Screening-Diensten. Speziell:

Wahrnehmung des Risikos für Gebärmutterhalskrebs in ihrem Leben

Einstellungen zur HPV-Impfung und Impfung allgemein

Probleme und Erfahrungen, die ihnen zuvor den Zugang zur HPV-Impfung und zum Gebärmutterhalskrebs-Screening erleichterten

Probleme und Erfahrungen, die ihnen zuvor den Zugang zur HPV-Impfung und zum Gebärmutterhalskrebs-Screening erschwerten

Ansichten zur Akzeptanz des Angebots/der Bereitstellung eines opportunistischen HPV-Impfstoffs und eines Gebärmutterhalskrebs-Screenings für Hochrisikopersonen in diesem (Studien-)Umfeld

Ansichten darüber, wie Gebärmutterhalskrebs-Screening/Impfung in Zukunft ermöglicht und angeboten werden könnte

Im Einklang mit der Methodik finden die Interviews in einem halbstrukturierten Format statt und es steht dem Interviewer frei, jede relevante Gesprächslinie zu verfolgen, die für den Teilnehmer von Bedeutung zu sein scheint.

Die Interviews werden in einem privaten Raum persönlich (entweder in der Klinikeinrichtung/Outreach-Einrichtung) oder per Telefon oder über die zugelassene digitale Fernberatungsplattform des NHS durchgeführt, wenn sich der Teilnehmer derzeit im Gefängnis befindet. Interviews werden auf einem verschlüsselten Gerät aufgezeichnet und wörtlich transkribiert. Wir werden ein von der Universität anerkanntes Unternehmen (First Class Secretarial Services) mit einer Vertraulichkeits- und Datenverarbeitungsvereinbarung beauftragen, und die Transkripte werden vom Lead Research Fellow auf Richtigkeit überprüft und vollständig anonymisiert.

Analyse – Die Analyse wird mithilfe eines abduktiven thematischen Ansatzes durchgeführt (d. h. Wir werden in den Konten der Teilnehmer nach Mustern, Themen und Zusammenhängen suchen. Wir werden mit der Kodierung und Analyse mit einem groben Codebuch beginnen, das auf einschlägiger etablierter Literatur und Theorien basiert, und neue Erkenntnisse und Perspektiven nutzen, die direkt aus den Daten gewonnen werden, um neue Codes hinzuzufügen und die Kodierungsstruktur während des Analyseprozesses anzupassen.

Die NVivo-Software (QSR NVivo Version 10) wird zum Speichern und Organisieren der Transkripte sowie zur gesamten Kodierung und Analyse verwendet.

Interpretation – Die Überprüfung einzelner Mitglieder kann für einige Teilnehmer eine Herausforderung sein. PPI-Beiträge zur Interpretation und Berichterstattung der Interviewergebnisse werden jedoch vom Studienberatungsgremium eingeholt, dem Vertreter von Interessengruppen wie Jo's Cervical Cancer Trust und dem Waverly Centre angehören. Gegebenenfalls nimmt der Forschungsstipendiat an Interessengruppen teil, um sicherzustellen, dass die Ansichten der Teilnehmergruppen bei der Interpretation der Ergebnisse angemessen berücksichtigt werden.