HPV Equity Study: onderzoek naar de beheersing van baarmoederhalskanker in Schotland voor vrouwen met ervaring met prioritaire risico's (HPV Equity)

Component 1

Component 1 richt zich op de beoordeling van de prevalentie van HPV in onze onderzoekspopulatie, en op het aanbieden en beoordelen van de toepassing van HPV-vaccinatie (gardesil-9).

Interventie - We zullen screening op Gardasil-9 en HPV zelf-uitstrijkjes aanbieden aan maximaal 500 personen verspreid over de drie onderzoekslocaties, met als doel 120-180 personen te rekruteren binnen elk van de drie deelnemende gezondheidsraden over een tijdsbestek van 6-9 maanden.

Vaccinvoorziening - Alle aspecten van de vaccinvoorziening in dit onderzoek zullen worden uitgevoerd in overeenstemming met de huidige klinische praktijk en volgen de lokale GPD van de locatie voor de levering van HPV-vaccins. De belangrijkste aspecten worden gedetailleerd beschreven in dit protocol. Mocht er later een aspect van de lokale PGD veranderen, dan heeft de lokale PGD voorrang en zal het onderzoeksprotocol dienovereenkomstig worden bijgewerkt.

De lokale GPD's omvatten allemaal de levering van het vaccin onder de richtlijn aan onze deelnemerspopulatie, maar financiële beperkingen zorgen ervoor dat het vaccin niet routinematig wordt aangeboden. De kosten van de vaccinvoorziening in dit onderzoek worden gedekt door liefdadigheidsdonatie van het standaardvaccin door het farmaceutische bedrijf (MSD), zoals beschreven in paragraaf 3.0 van dit protocol.

Vaccin - we zullen Gardasil-9 gebruiken, geproduceerd en geleverd door MSD. Het is een negenwaardig vaccin dat bescherming biedt tegen HPV-typen 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 en 58, en is het enige vaccin dat in Groot-Brittannië kan worden gebruikt.

Aantal doses – het risicoprofiel van onze deelnemerspopulatie wordt geacht vergelijkbaar te zijn met dat van GBMSM.3 Dienovereenkomstig krijgen de deelnemers 2/3 doses van het vaccin aangeboden, afhankelijk van hun immunocompetentie.

Dosisplanning - de minimale dosisafstand varieert afhankelijk van het feit of het individu een schema van 2 of 3 doses volgt. Hoewel klinische begeleiding het mogelijk maakt dat de cursus over een periode van 24 maanden wordt gespreid, is het leidende principe dat het schema binnen een zo kort mogelijk tijdsbestek moet worden voltooid. Gezien de tijdsduur van het onderzoek zullen vervolgdoses gedurende 12 maanden worden gereserveerd voor specifieke deelnemers. Na dat punt wordt de dosis vrijgegeven en opnieuw toegewezen.

Schema met 2 doses voor personen met risico's vergelijkbaar met GBMSM

eerste dosis van 0,5 ml HPV-vaccin

tweede dosis van 0,5 ml minimaal zes maanden na de eerste dosis

of een schema van 3 doses voor immuungecompromitteerde personen

eerste dosis van 0,5 ml HPV-vaccin

tweede dosis van 0,5 ml minimaal één maand na de eerste dosis

derde dosis van 0,5 ml minimaal drie maanden na de tweede dosis

Follow-up- en volgende dosisherinneringen – de NaSH- en Vision (Gevangenis)-systemen zullen worden gebruikt, in overeenstemming met de standaardpraktijk in lokale klinieken, om de opname van het vaccin door patiënten te registreren. De artsen zullen de deelnemer opvolgen volgens het format dat is overeengekomen met de deelnemer en/of het standaardproces van de kliniek (bijvoorbeeld via de mobiele telefoon, verzoeken om contact op te nemen met de arts via case-workers, enz.).

Eerdere vaccinatie - het is mogelijk dat deelnemers al een zekere mate van eerdere vaccinatie hebben gehad. Dit wordt rechtstreeks bij de deelnemer gecontroleerd en het aantal doses dat tijdens het onderzoek wordt verstrekt, wordt dienovereenkomstig aangepast, om de vaccinatie te hervatten in plaats van de kuur opnieuw te starten. Als er onzekerheid bestaat over de vaccinatiegeschiedenis van het individu, wordt ervan uitgegaan dat de deelnemer niet is gevaccineerd en krijgt hij een volledige vaccinatiekuur tegen HPV. Deze acties zijn in overeenstemming met de routinematige klinische praktijk en de Britse vaccinrichtlijnen. Waar mogelijk zal de vaccinstatus worden gecontroleerd aan de hand van de gegevens van de patiënt. Het is echter gebruikelijk dat het personeel zorg verleent zonder toegang tot eerdere medische gegevens en dat de beschrijving/herinnering van de patiënt (alleen) de zorgverlening bepaalt.

HPV-testen - Deelnemers wordt gevraagd een zelf afgenomen vaginaal uitstrijkje voor HPV-testen te overleggen. Er wordt zelf-uitstrijkjes aangeboden omdat dit de standaardpraktijk is voor Chlamydia- en Gonorroe-testen, waardoor de acceptatie toeneemt voor personen die een onderzoek zouden weigeren, zoals mensen met ervaring met seksueel trauma. Als deelnemers liever geen zelf afgenomen uitstrijkje nemen, wordt een door de arts afgenomen monster aangeboden.

We verwachten dat de meeste deelnemers zich in deze setting (gespecialiseerde seksuele gezondheidszorg) op hun gemak zullen voelen bij het afnemen van een vaginaal uitstrijkje, aangezien dit een routinematige en aanvaardbare praktijk is voor andere monsters en de ervaring leert dat vrouwen vaak opgelucht zijn om hun eigen monsters te nemen. Zelfuitstrijkjes voor HPV-testen, waarbij hetzelfde systeem wordt gebruikt als in dit onderzoek, wordt ook veel gebruikt in andere landen met hoge inkomens (bijv. Australië) als patiëntvoorkeursoptie bij routinematige screening op baarmoederhalskanker.

Swab tests -In het onderzoek zullen we gebruik maken van de COPAN FloqSwabs™; er worden grafische instructies voor de bemonstering verstrekt. Floqswabs worden gebruikt voor zelfbemonstering in georganiseerde screeningprogramma’s, onder meer in Australië en Nederland, en het is aangetoond dat het geloofwaardige verzamelsystemen zijn voor HPV-detectie28,29

Uitstrijkjes worden verzonden naar het Scottish HPV Reference Laboratory (SHPVRL, Scottish Human Papillomavirus Reference Laboratory | Edinburgh and Lothians Laboratory Medicine (edinburghlabmed.co.uk)) voor HPV-genotypering; monsters zullen in eerste instantie opnieuw worden gesuspendeerd in MSwab-media vóór genotypering. Monsters worden met een studiecode in het laboratoriuminformatiebeheersysteem geboekt - dit ondersteunt het creëren van een end-to-end audit van het monster-/testproces. Resultaatrapporten worden elektronisch gegenereerd voor de aanvragende artsen via veilige overdracht in overeenstemming met het gegevensbeleid van NHS Lothian.

Laboratoriumanalyse - HPV-genotypering zal worden uitgevoerd met behulp van de AllplexTM HPV 28-assay. Deze test wordt bij de SHPVRL gebruikt voor genotypering van klinische verzoeken (inclusief biopsieën) en voor populatiegebaseerd epidemiologisch werk. Het biedt kwantitatieve detectie van 28 HPV-genotypen, waaronder 13 typen met een hoog risico, 7 typen met een gemiddeld risico of een vermoedelijk hoog risico en 8 typen met een laag risico. De test bevat een endogene controle (voor een menselijk gen), die helpt vals-negatieve monsters uit te sluiten en te controleren op technische geschiktheid. Informatie over HPV-genotypering zal kwalitatief worden gerapporteerd op typespecifiek niveau.

Omdat momenteel geen zelfafname (noch genotypering) wordt aangeboden als onderdeel van het Schotse baarmoederhalsscreeningsprogramma, zullen vrouwen die een hoog risico lopen op hun zelfafname, worden uitgenodigd voor een vervolgcytologiemonster op vloeistofbasis. De definitie van positief met een hoog risico is die vrouwen die positief zijn voor ten minste één van de volgende typen 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 en 68, die zijn opgenomen behoren tot het typebereik van de test die in Schotland wordt gebruikt voor primaire HPV-screening en worden door het International Agency on Research on Cancer beschouwd als kankerverwekkende stoffen van groep 1 of 2A.30 Het aanbieden van de LBC is consistent met de zorgstandaard die ook vereist dat degenen die HPV-positief zijn, reflexcytologie ondergaan.

Follow-up van HPV+-deelnemers - alle deelnemers met een positieve HPV-test van het hoog-risicotype op hun uitstrijkje zullen worden gecontacteerd en geïnformeerd dat een op vloeistof gebaseerde cytologie (LBC)-uitstrijkje wordt aanbevolen. Dit wordt dan geregeld op de klinieklocatie waar ze het eerst bezochten of bij een gekoppelde lokale dienst, volledig ondersteund door de dienst. Waar nodig worden uitstrijkjes aangeboden door de kliniek of gekoppeld aan de lokale dienst, en er is een resultatenproces aanwezig. Net als bij vaccinatieherinneringen zullen artsen het format volgen dat is overeengekomen met de deelnemer en/of het standaardproces van de kliniek (bijvoorbeeld via de mobiele telefoon, verzoeken om contact op te nemen met de arts via dossiermedewerkers, enz.). SCCRS verzendt automatisch de resultaten naar de patiënt en het geregistreerde adres. Het adres dat de deelnemer als thuisadres wil vermelden, wordt gecontroleerd en indien nodig bijgewerkt in het systeem. Resultaten worden automatisch gekopieerd naar het huisartsrecord als ze zijn geregistreerd.

Als verder onderzoek/colposcopie nodig is, zal SCCRS de vrouwen hiervan op de hoogte stellen. Wanneer het LBC-uitstrijkje in de kliniek wordt uitgevoerd, zal het onderzoeksteam de resultaten controleren. Erkennend dat sommige deelnemers in de tussenliggende periode (meestal 14 dagen) van adres zullen veranderen en mogelijk niet de resultaten ontvangen die door SCCRS zijn gepost, zal een outreach-verpleegkundige of een ondersteunend medewerker verder contact opnemen met de deelnemer en de aanwezigheid ondersteunen.

UITZONDERINGEN - Als een deelnemer met een HPV+-testresultaat van het hoog-risicotype al betrokken is bij een bepaald zorgtraject via SCCRS vanwege eerdere HPV-positiviteit, krijgt de deelnemer het testresultaat te horen en wordt hem geadviseerd om door te gaan met de bestaande zorg/behandeling plan. Er zullen geen aanvullende LBC-uitstrijkjes worden uitgevoerd als vervolg op het onderzoek.

Verloren/onbepaalde/ontoereikende monsters en testresultaten - als er een probleem optreedt met het monster of laboratoriumproces waardoor de bepaling van de HPV-resultaten niet kan worden bepaald, wordt er contact met de deelnemers opgenomen en uitgenodigd om terug te komen voor een herhalingstest.

Reiskosten - deelnemers krijgen een reiskostenvergoeding (tot £ 25 in totaal) voor deelname aan de kliniek voor herhaalde vaccindoses of vervolguitstrijkjes.

Opvolging van gegevens - we zullen de deelnemers vragen om ons toegang te verlenen tot de vaccinatie- en screeninggegevens die voor hen worden bewaard in de databases van het SCCRS, het Scottish Immunization Recall System (SIRS) en het Child Health Surveillance Program School system (CHSP), om zo hun identiteit te kunnen identificeren. : niveau van voltooiing van de HPV-cursus (volgens het JCVI-doseringsschema); en cervicale screening resulteert in een later vervolgonderzoek. Hiervoor hebben we hun CHI-nummer nodig (of persoonlijke gegevens om hun CHI-nummer te verkrijgen als we een pseudoniem gebruiken). Dit zal een aanvullend onderdeel van het onderzoek zijn waar deelnemers afzonderlijk voor kunnen kiezen.

Donatie van overgebleven weefsel aan een biobank - Deelnemers wordt gevraagd toestemming te geven om eventueel levensvatbaar overgebleven weefsel van hun HPV-uitstrijkje (anoniem) te doneren aan het Schotse HPV-archief, beheerd door het Schotse HPV-referentielaboratorium dat de screening in dit onderzoek uitvoert. Hoewel NHS-cervixscreening het doneren van overgebleven uitstrijkjes als een opt-out-aspect van de routinematige gezondheidszorg uitvoert, zullen we dit ondernemen als een aanvullend element waarvoor deelnemers afzonderlijk kunnen kiezen.

Component 2

Component 2 bestaat uit een kwalitatieve verkenning van de perspectieven van vrouwen uit onze doelgroep op HPV-vaccinatie en -screening.

Diepte-interviewonderzoek - we zullen individuele interviews afnemen met mensen die zijn uitgenodigd om deel te nemen aan het vaccininterventieonderzoek. Dit omvat zowel personen die het vaccin en de screening hebben geaccepteerd als degenen die dit hebben afgewezen. Deze methodologie geeft vrouwen de mogelijkheid om gevoelige onderwerpen met privacy te bespreken, en het potentieel om standpunten en houdingen ten aanzien van HPV-vaccinatie in detail te onderzoeken.

Rekrutering - deelnemers worden uitgenodigd om te overwegen deel te nemen aan een onderzoeksinterview, tegelijkertijd met werving voor component 1. Dit geldt ook voor personen die ervoor kiezen om de vaginale monstername en HPV-vaccinatie uit te voeren, of nadat ze dit hebben geweigerd. Er zal duidelijk worden gemaakt dat dit een aanvullend, optioneel onderdeel is en dat het interview zal worden afgenomen door een onderzoeker van de Universiteit van Edinburgh, in een veilige omgeving. Het doel, namelijk om de deelnemer te vragen zijn mening te geven, wordt uitgelegd.

We zullen maximaal 30 interviews afnemen bij de drie gezondheidsraden, waarbij we proberen een evenwichtig aantal deelnemers uit elk van de in aanmerking komende groepen te betrekken. Deelnemers krijgen een Love2shop-tegoedbon van £ 10 aangeboden als erkenning voor hun tijd. Het gebruik van Love2shop-vouchers heeft de voorkeur van de klinieken en outreachdiensten, omdat deze niet kunnen worden gebruikt voor de aankoop van alcohol. De voucher wordt pas verstrekt na afloop van het interview. Voor deelnemers die momenteel in hechtenis leven, wordt £ 10 toegevoegd aan hun commissierekening. Als een deelnemer binnenkort wordt vrijgelaten, wordt er, als hij/zij dat wenst, een Love2shop-tegoedbon toegevoegd aan het vrijlatingspakket (dat aan de persoon wordt gegeven bij het verlaten van de gevangenis).

Interviewgedrag - Interviews zullen worden uitgevoerd door een ervaren onderzoeker (MC), en zullen onderwerpen onderzoeken die verband houden met baarmoederhalskanker/HPV-risico's, vaccinatie en toegang tot de huidige vaccin- en baarmoederhalsscreeningsdiensten. Specifiek:

perceptie van het risico op baarmoederhalskanker in hun leven

houding ten opzichte van de HPV-vaccinatie en vaccinatie in het algemeen

kwesties en ervaringen die voorheen hun toegang tot het HPV-vaccin en screening op baarmoederhalskanker vergemakkelijkten

kwesties en ervaringen die voorheen hun toegang tot het HPV-vaccin en screening op baarmoederhalskanker belemmerden

opvattingen over de aanvaardbaarheid van het aanbieden/verstrekken van opportunistisch HPV-vaccin en baarmoederhalskankerscreening aan personen met een hoog risico in deze (studie)setting

opvattingen over hoe screening/vaccinatie van baarmoederhalskanker in de toekomst mogelijk gemaakt en aangeboden zou kunnen worden

In overeenstemming met de methodologie zullen de interviews een semi-gestructureerd format aannemen en zal de interviewer de vrijheid hebben om elke relevante gesprekslijn te volgen die voor de deelnemer van belang lijkt te zijn.

Interviews zullen persoonlijk worden afgenomen in een privéruimte (in de kliniek/outreach-faciliteit) of via de telefoon, of via het goedgekeurde digitale consultatieplatform van de NHS als de deelnemer momenteel in de gevangenis zit. De interviews worden opgenomen op een gecodeerd apparaat en woordelijk getranscribeerd. We zullen gebruik maken van een door de universiteit goedgekeurd bedrijf (First Class Secretarial Services) met een vertrouwelijkheids- en gegevensverwerkingsovereenkomst, en transcripties zullen worden gecontroleerd op juistheid en volledig geanonimiseerd door de Lead Research Fellow.

Analyse - de analyse zal worden uitgevoerd met behulp van een abductieve thematische benadering (d.w.z. we gaan op zoek naar patronen, thema's en verbanden in de verhalen van deelnemers. We zullen beginnen met coderen en analyseren met een codeboek op basis van relevante gevestigde literatuur en theorieën, en zullen nieuwe inzichten en perspectieven gebruiken die rechtstreeks uit de gegevens zijn verkregen om nieuwe codes toe te voegen en de codeerstructuur aan te passen tijdens het analytische proces.

De NVivo-software (QSR NVivo versie 10) zal worden gebruikt voor het opslaan en organiseren van de transcripties, en voor alle uitgevoerde codering en analyses.

Interpretatie - Het controleren van individuele leden kan voor sommige deelnemers een uitdaging zijn. PPI-input voor de interpretatie en rapportage van de interviewbevindingen zal worden verkregen van het studieadviespanel, waarin vertegenwoordigers zullen zitten van belangengroepen zoals Jo's Cervical Cancer Trust en het Waverly Centre. Waar nodig zal de Research Fellow belangengroepen bijwonen om ervoor te zorgen dat de standpunten van de deelnemersgroep op passende wijze worden weergegeven in de interpretatie van de resultaten.