Polská nutriční studie kojenců a batolat (PITNUTS)

Pozadí:

Správná výživa je jedním z nejdůležitějších faktorů pro optimální psychosomatický vývoj dítěte. Krátkodobá i dlouhodobá pozorování zdůrazňují význam nutričních faktorů ve vývoji dítěte již ve fetálním období a v prvních dvou letech života (představa prvních 1000 dnů života). Výzkumy ukazují, že komponenty modelu bezpečné dětské výživy, jako je výlučné kojení dítěte v prvních šesti měsících života, kojení a šikovné rozšiřování jídelníčku ve druhém půlroce života a vhodný nutriční management v post- porodní a předškolní období tvoří základ pro normální růst, formování zdravého stravovacího chování a také snižují riziko nemocí souvisejících se stravou v dospělosti. Informovanost rodičů o šikovném rozšiřování stravy a zavádění potravin s příznivým nutričním profilem závisí do značné míry na efektivní výchově v oblasti výživy (PITNUTS 2016). Údaje o kojenecké a dětské výživě v Polsku jsou omezené. Studie PITNUTS, provedená v Polsku v roce 2016 na náhodně vybraném vzorku (N=1059), zjistila, že strava kojenců a dětí ve věku 5-36 měsíců se odchylovala od dietních doporučení. Analýza nutričního profilu ve stravě dětí po porodu prokázala odlišnou energetickou hodnotu a významně vyšší přísun bílkovin ve vztahu k populačním normám (Weker et al, 2017; Weker et al, 2019). Průzkum, který během pandemie COVID-19 provedli Horvath et al. také vykázala rozpor mezi matkami; nutriční znalosti a postupy krmení kojenců ve věku 4–12 měsíců (Horvath et al, 2022). Nevhodné krmné postupy se promítly do nutričního stavu, což potvrdila studie provedená v Polsku jako součást Národního programu zdraví 2016-2020 (Kułaga ed. 2021). Na druhou stranu v celostátní studii provedené v letech 2017-2020 mezi předškolními a školními dětmi byla abnormální tělesná hmotnost zjištěna u více než 30 % respondentů (PAN 2023). Observační studie provedené po celém světě potvrdily krátkodobé i dlouhodobé účinky výživy na nutriční stav kojenců a malých dětí. Byl také zjištěn příznivý vliv diet obsahujících obohacené potraviny na snížení rizika nedostatků živin, jako je železo, vitamín D a vápník, a na energetickou bilanci stravy (Lioret et al 2015, Schroeder et al 2015, Ahluwalia et al 2016 , Hammer a kol. 2016, Akkermans a kol. 2017, McCarthy 2017, Finn a kol. 2017, Csölle a kol. 2022).

V posledních letech byla vydána aktualizovaná a revidovaná dietní doporučení pro dětskou populaci, pro tři věkové skupiny, na základě nejnovějších zpráv a mezinárodních doporučení (Fewtrell et al 2017, Hojsak et al 2018, Fidler et al 2017, Dereń et al. 2019).

Aktualizované směrnice pro výživu zdravých kojenců - Stanovisko Polské společnosti pro gastroenterologii, hepatologii a dětskou výživu, v souladu s aktuálními směrnicemi ESPGHAN, Stanovisko Výboru pro vědu o lidské výživě Polské akademie věd k zásadám výživy pro děti ve věku 1-3 let a Stanovisko Výboru pro vědu o lidské výživě Polské akademie věd k zásadám výživy pro děti předškolního (4-6 let) a mladšího školního věku (7-9 let) byly vyvinuty. Změny v pokynech zahrnovaly mimo jiné zavedení alergenních potravin, podávání rostlinných nápojů a ovocných šťáv (v prvním roce života) a aktualizaci modelů bezpečné výživy ve vztahu k přídělům potravin (v 1. -3 roky a 4-9leté skupiny) (Szajewska H. et al, 2021, PAN 2022, PAN 2023).

Pochopení současných postupů a výzev v kojenecké a dětské výživě umožní lepší přizpůsobení intervencí nutriční výchovy zaměřené na rodiče a děti. Cílem této studie je posoudit jídelníček a nutriční stav kojenců a dětí ve věku 5-72 měsíců, soulad krmných postupů s aktuálními doporučeními a porovnat s výsledky předchozího průzkumu PITNUTS provedeného v roce 2016.

Na tomto základě předpokládáme, že děti ve věku od 5 měsíců do 6 let nejsou krmeny podle zásad správné výživy (Szajewska et al. 2021 , Weker et al. 2022 , Weker et al.2023 , Jarosz M. et al. 2020 ] a jejich nutriční stav hodnocený na základě antropometrických měření se odchyluje od norem založených na centilových mřížkách WHO pro děti 0-5 a pro děti ≥3 roky OLA-OLAF (Kułaga 2015).

Cíle:

Hlavním cílem studie je posoudit nutriční hodnotu stravy dětí ve věku od 5 měsíců do 6 let s ohledem na hlavní makronutrienty: bílkoviny (B), tuky (T), sacharidy (C). Kromě toho byly také stanoveny konkrétní cíle:

• posoudit nutriční hodnotu stravy z hlediska dalších živin: živočišné bílkoviny, rostlinné bílkoviny, stravitelné sacharidy, dietní vláknina, laktóza, sacharóza, škrob, polynenasycené mastné kyseliny (PUFA), mononenasycené mastné kyseliny (MUFA), nasycené mastné kyseliny ( SFA), vitamíny, minerály
• posouzení populačního rizika nedostatků na základě příjmu živin (metoda mezní hodnoty [Estimated Average Requirement (EAR)/Adequate Intake (AI)], se zvláštním ohledem na vitamín D, LCPUFA a bílkoviny
• hodnocení nutričního stavu na základě Z-skóre BMI, tedy indexu tělesné hmotnosti souvisejícího s věkem a pohlavím

Studijní populace:

Studie bude zahrnovat zdravé děti ve věku od 5 měsíců do 6 let.

Velikosti vzorků byly určeny dvěma způsoby:

První bylo zajistit, aby výsledky studie bylo možné zobecnit na populace dětí ve věku 5-12 měsíců, 13-36 měsíců a 37-72 měsíců s 95% intervalem spolehlivosti a aby maximální předpokládaná chyba (rozdíl mezi populací parametr a statistika vzorku) nepřekročí 6 %. Vzorek bude vybrán tak, aby byla zajištěna reprezentativnost pro celou populaci (kojenci a děti z celé republiky v konkrétním věku: 5 měsíců - 6 let). Do studie budou zahrnuty všechny vylosované děti, jejichž rodiče souhlasí s účastí ve studii (formulář informovaného souhlasu, rodičům/opatrovníkům dětí vylosovaných do studie bude nabídnut kvótní poukaz k použití ve vybraném obchodním řetězci). Losování bude probíhat ve vrstvách s přihlédnutím k věku dítěte a typu obce a v rámci vrstvy bude losování konkrétního svazku (obce) provedeno s pravděpodobností úměrnou počtu ve věku let. do šesti let v obci (na základě údajů ČSÚ - Sčítání lidu 2021). V důsledku toho bude také počet svazků na provincii v rámci vrstvy zhruba úměrný počtu dětí v provincii a typu obce. Vzorek bude zahrnovat 300 kojenců ve věku 5-12 měsíců, 400 dětí ve věku 13-36 měsíců a 300 dětí ve věku 37-72 měsíců. Kojenci do jednoho roku budou dále stratifikováni (5-6, 7-9 a 10-12 měsíců po 100 kojencích), děti ve věku 13-36 měsíců budou stratifikovány podle roku: 13-24 a 25-36 měsíce (každý 200 miminek) a děti starší 36 měsíců do ročních vrstev po 100 miminech. Toto schéma ignoruje ne zcela rovnoměrné rozložení porodů do měsíců a let, ale zohlednění by bylo extrémně obtížné, protože takto podrobné údaje o populaci, i kdyby je bylo možné získat v reálném čase, ztrácí velmi rychle relevanci. Přijaté zjednodušení bude mít minimální dopad na kvalitu vzorku, ale umožní zachovat minimální velikost vzorku 100 rozhovorů pro nejužší rozsahy. Děti budou vybírány za předpokladu, že v den průzkumu budou ve věku 4, 6, 9, 12, 24, 36, 48 a 60 měsíců. Potřeba dokončit průzkum v krátké době z důvodu zastaralosti vzorku (věk dětí musel být v předpokládaných rozmezích) vyžaduje sestavení vhodně spárovaného vzorku a poskytnutí adekvátního rezervního vzorku pro případ, že by dítě/pečovatelé souhlasíte s účastí v průzkumu nebo byl v den průzkumu nedostupný. Jako primární odběrná jednotka byla použita obec. Z provozních důvodů budou vylosovány dva paralelní reprezentativní vzorky původních vzorkovacích jednotek (obcí) po 100 jednotkách (vzorek A a vzorek B). V obcích zařazených do první skupiny (vzorek A) bude veden po jednom rozhovoru s rodiči/pečovateli dětí z věkových kohort 1a, 1c, 2a, 2b, 3b (označení podskupin jako v tabulce níže). V obcích z druhé skupiny (vzorek B) - po jednom rozhovoru s rodiči/pečovateli dětí z podskupin: 1b, 2a, 2b, 3a, 3c. To poskytne tolik rozhovorů na věkovou kohortu, jak je uvedeno níže:

1. Kojenci (n=300) 1a. Kojenci 5-6 měsíců (n=100) 1b. Kojenci 7-9 měsíců (n=100) 1c. Kojenci 10–12 měsíců (n=100)
2. Děti 13-36 měsíců (n=400) 2a. Děti 13-24 měsíců (n=200) 2b. Děti 25–36 měsíců (n=200)
3. Děti 37-72 měsíců (n=300) 3a. Děti 37-48 měsíců (n=100) 3b. Děti 49-60 měsíců (n=100) 3c. Děti 61–72 měsíců (n=100)

Kromě zajištění reprezentativnosti byla jako primární cílový bod počítána hojnost. Pro tento účel byly použity údaje o příjmu P, F, C z PITNUTS 2016 (průměr a SD) pro děti 5-6 měsíců, protože tato věková skupina měla největší variabilitu v příjmu makroživin. Předpokládala se přijatelná chyba 15 % v odhadu střední hodnoty; vzorce pro kvantitativní data (průměr a SD) byly použity při návrhu deskriptivních studií. Výsledky těchto výpočtů ukázaly minimální vzorek N vypočtený pro příjem P: 97; F: 91; C: 94 jedinců. Předpokládaná velikost souboru 100 dětí ve věku 5-6 měsíců je tedy dostatečná s přijatelnou 15% chybou v odhadu průměrné hodnoty v této věkové skupině. Na tomto základě a priori byly použity podobné počty pro ostatní věkové skupiny, tj. 100 nebo 200 jednotlivců v každé. Z údajů o příjmu získaných v PITNUTS 2016 a apriorních počtů (každý 100 nebo 200 jedinců) se dospělo k závěru, že takové počty ve věkových skupinách 7-9 měsíců, 10-12 měsíců a 5-12 měsíců by umožnily odhadnout průměrný příjem P, F, C s přijatelnou chybou v rozmezí 5-10 %. Poté bude síla testu příjmu vypočtena z údajů o příjmu získaných v PITNUTS 2024 (pro určení síly inference v hlavní studii) pro realizované počty:

• P, Ž, C ve věkových skupinách 13-36 měs., 37-72 měs.
• další živiny ve všech věkových skupinách
• procento lidí ohrožených nedostatkem

V souhrnu budou počty dětí ve věku 5–72 měsíců v každém věkovém rozmezí:

• 5-12 měsíců [1 rok věku] (N=300, z toho: 5-6 měsíců =100, 7-9 měsíců =100, 10-12 měsíců =100)
• 13–36 měsíců [2, 3 roky věku] (N=400, z toho: 13–24 měsíců =200, 25–36 měsíců =200)
• 37-72 měsíců [4, 5, 6 let] (N=300, z toho 37-48 měsíců =100, 49-60 měsíců =100, 61-72 měsíců =100)

Výzkumné nástroje a metody:

Průzkum provedou terénní tazatelé, kteří absolvují předchozí školení v oblasti nutričních pohovorů a antropometrických měření. Školení zajistí dietolog a antropolog.

Rodič (zákonný zástupce) spolu s tazatelem vyplní dotazník průzkumu se zařazením dotazníku o frekvenci stravování (FFQ) počítačově asistovaný osobní rozhovor (CAPI), zaměřený na kvalitativní posouzení stravy, včetně identifikace stravovací návyky. Průzkum bude také shromažďovat sociodemografické charakteristiky/rodinné/environmentální podmínky.

Kvantitativní hodnocení stravy, včetně nutriční hodnoty diet, bude posuzováno zaznamenáváním příjmu potravy ze 3 po sobě jdoucích dnů, včetně jednoho víkendového dne [dietní deník vyplněný samotným rodičem/zákonným zástupcem] v online formátu. Data budou zadána do programu Dieta 6, kde bude vypočtena nutriční hodnota diet z jednotlivých diářů. Během vyplňování formuláře FFQ tazatel podrobně vysvětlí, jak vyplňovat stravovací deníky.

Antropometrická měření budou prováděna pomocí certifikovaných lékařských vah, růstového měřiče a měřicí podložky. Měření provedou předem vyškolení tazatelé, kteří budou mít také podrobné instrukce, jak provést antropometrická měření (připravené dříve antropologem):

• u skupiny 5-24 měsíců bude měření prováděno v poloze na zádech pomocí váhy SECA 834 a měřicí podložky SECA 417
• pro skupinu 25 měsíců až 6 let bude měření prováděno ve stoje pomocí SECA 878 a stadiometru SECA 217.

Získané výsledky zanese tazatel do záznamového archu antropometrického měření.

Ověření dotazníků FFQ:

V rámci studie bude provedena validace dotazníků FFQ. Plánuje se použití dotazníku FFQ pro skupiny: 5-12 měs. 13-36 měs., 37-72 měs. U všech 3 skupin bude validace provedena určením jejich vnitřní FFQ konkordance (reprodukovatelnosti) na následujících číslech:

- 5-12 měs. - 100 subjektů; 13-36 měs. - 100 subjektů; 37-72 měs. - 100 jednotlivců. FFQ bude vyplněno a spravováno stejným tazatelem během dietního rozhovoru dvakrát, s odstupem 14 dnů.

Plán statistické analýzy:

1. Charakterizace skupin na základě sociodemografických dat: deskriptivní statistika, analýza proměnných distribucí, frekvence sociodemografických charakteristik

2. hodnocení stravy skupin:

   A. Kvalitativní typové údaje o stravovacích návycích: strukturní ukazatele počtu krmení, zavádění příkrmů v následujících měsících kojenců; život, slazení/solení jídla, počet jídel za den b. b. kvalitativní typová data shromážděná metodou frekvence jídla (z dotazníků FFQ): strukturní ukazatele pro četnost kategorií konzumace různých skupin potravin; Údaje kvantitativního typu z metody potravinového záznamu (nutriční hodnota stravy 3 dny): - popisná statistika, analýza proměnných distribucí, strukturní ukazatele pro populační riziko nedostatečného příjmu živin (tj. stanovení procenta dětí): i. skupinový průměrný standard požadavku (EAR) nebo nižší než adekvátní standard příjmu (AI), např. pro protein (EAR), ii. WHO doporučuje příjem, např. pro sacharózu ≥10 % energie budou mezní body (EAR, AI, sacharóza/přidané cukry ≥10 % E) stanoveny na základě výživových norem pro polskou populaci (2020) a doporučení WHO 2015.

   d. Význam diferenčních testů pro srovnání dětí různých věkových skupin: srovnání populačních ukazatelů neadekvátního dietního rizika, např. Význam rozdílových testů pro srovnání dětí stejné věkové skupiny s různým stupněm shody s každým identifikovaným DP (horní tercile vs. dolní tercile, horní tercile vs střední tercile): porovnání strukturních ukazatelů stravovacího chování, srovnání denní frekvence příjmu potravy , srovnání nutriční hodnoty stravy, porovnání předem definovaných stravovacích zvyklostí (ukazatele kvality stravy)

3. posoudit nutriční stav skupin dětí:

   1. Kvantitativní údaje (tělesná hmotnost, délka/výška, index hmotnosti k délce/výšce, z-skóre váha-délka/výška, z-skóre-BMI): popisné statistiky, analýza proměnných distribucí
   2. Kvalitativní údaje: indexy struktury prevalence poruch nutričního stavu podle centilových mřížek WHO pro děti 0-5, OLA-OLAF pro děti ≥3 let (pro děti ve věku 0-35 měsíců z-skóre váha-k- kategorie délky/výšky nebo z-skóre BMI: (1) normální nutriční stav ≥-2 SD až +1 SD (2) možné riziko nadváhy 1 SD až 2 SD (3) nadváha 2 SD až 3 SD (4 ) obezita (5) nedostatek poměru hmotnosti k délce/výšky 2 SD až -3 SD (6) významný nedostatek poměru hmotnosti k délce/ výšce -3 SD pro děti ve věku ≥ 3 let, podváhu, nadváhu a obezitu; jak je definováno v mřížkách OLA-OLAF založených na z-skóre BMI

4. hodnocení vztahu mezi stravou a stavem výživy dětí s přihlédnutím k vlivu přidružených proměnných (rodinně-environmentální determinanty):

   1. testy významnosti rozdílů k porovnání dětí s různým nutričním stavem seskupené podle kategorií uvedených v části Hodnocení nutričního stavu skupin dětí: porovnání strukturních ukazatelů o stravovacím chování, srovnání denní frekvence příjmu potravy, srovnání nutričních hodnot hodnota stravy, porovnání předem definovaných stravovacích zvyklostí (ukazatele kvality stravy), srovnání strukturních ukazatelů výskytu populačního rizika nedostatečného příjmu;
   2. Význam rozdílových testů pro srovnání dětí s různým stupněm přizpůsobení se předem definovaným stravovacím vzorcům a přizpůsobení stravovacím vzorcům založeným na datech: srovnání strukturních ukazatelů prevalence poruch nutričního stavu podle centilových mřížek WHO pro děti 0-5, OLA-OLAF pro děti ≥3 roky (uvedeno v části ;Hodnocení nutričního stavu skupin dětí), porovnání strukturních ukazatelů prevalence populačního rizika nedostatečného příjmu (EAR/AI nebo doporučený příjem);
   3. Logistická regresní analýza pro modelování: populační riziko nedostatečného příjmu živin (EAR/AI nebo doporučený příjem) podle sociodemografických charakteristik dětí/rodin, BMI rodičů/opatrovníků, nutričních znalostí rodičů/opatrovníků; šance na dobrou úpravu stravy (horní tercile) v závislosti na sociodemografických charakteristikách dětí/rodiny, BMI rodičů/opatrovníků, nutričních znalostech rodičů/opatrovníků; šance na dobrou kvalitu stravy (horní tercile indexu zdravé výživy) v závislosti na sociodemografických charakteristikách dětí/rodiny, BMI rodičů/opatrovníků, nutričních znalostech rodičů/opatrovníků; možnost špatné kvality stravy (horní tercile indexu nezdravé stravy) v závislosti na sociodemografických charakteristikách dětí/rodiny, BMI rodičů/opatrovníků, nutričních znalostech rodičů/opatrovníků; riziko (s úpravou o sociodemografické charakteristiky dětí/rodiny, BMI rodičů/opatrovníků, nutriční znalosti rodičů/opatrovníků) výskytu poruch výživy (uvedeno v sekci ;Hodnocení nutričního stavu skupin dětí) v závislosti při dobrém přizpůsobení se stravovacímu režimu (horní tercile)