Intraabdominal kloroprocain under kejsersnit til smertekontrol

Postoperativ smertelindring er en vigtig overvejelse under og efter kejsersnit. Selvom mange forskellige metoder er blevet beskrevet til korrekt smertelindring, er det stadig ikke tilstrækkeligt og tilfredsstillende hos nogle patienter.1,2 Overordination af opioider har nået et kritisk niveau på verdensplan, og kejsersnit kan være udløseren for langvarig opioidbrug hos mange patienter.1,2,3 Den optimale strategi for perioperativ smertekontrol består af multimodal terapi for at minimere behovet for opioider, hvor målene for perioperativ smertebehandling er at lindre lidelse, opnå tidlig mobilisering efter operationen, reducere længden af ​​hospitalsophold og opnå patienttilfredshed. I øjeblikket bruger de fleste fødselslæger en kombination af opioider og NSAID'er til smertekontrol efter fødslen. Disse smertekontrolregimer tager hensyn til kvinders medicinske, psykologiske og fysiske tilstand, alder, niveau af frygt eller angst, allergier og personlige præferencer på tidspunktet for kejsersnit. På grund af flere aspekter, såsom moderens og neonatale velvære, er postoperativ smertelindring ved kejsersnit afgørende. Derfor bliver det nødvendigt at give et korrekt regime med meget hurtig indsættende virkning, uden nyre- eller gastrointestinale komplikationer og uden komplikationer af neonatal abstinenssyndrom (NAS).

Lokalbedøvelsesmidler har været udstrakt brugt på tidspunktet for kejsersnit. Chloroprocaine (Nesacaine) er et ester-type lokalbedøvelsesmiddel (aktiv ingrediens - benzoesyre, 4-amino-2-chlor-2-(diethylamino) ethylester, monohydrochlorid, der er blevet brugt som bedøvelsesmiddel og smertestillende i obstetrik og gynækologi. Det har en hurtig indsættende virkningstid (normalt inden for 6 til 12 minutter; 9,6 min ± 7,3 min ved 40 mg dosis; 7,9 min ± 6,0 min ved 50 mg dosis) og en motorisk blokering, der varer i 40 minutter til 2 timer.4 Kloroprocain blokerer ligesom andre lokalbedøvelsesmidler generering og ledning af nerveimpulser, formentlig ved at øge tærsklen for elektrisk excitation i nerven, ved at bremse udbredelsen af ​​nerveimpulsen og ved at reducere stigningshastigheden af ​​aktionspotentialet. Generelt er progressionen af ​​anæstesi relateret til diameteren, myeliniseringen og ledningshastigheden af ​​berørte nervefibre.

Hastigheden af ​​intraabdominal chloroprocainabsorption afhænger af den samlede dosis og koncentration, der administreres, og tilstedeværelsen eller fraværet af epinephrin i anæstetikainjektionen. Adrenalin reducerer sædvanligvis absorptionshastigheden og plasmakoncentrationen af ​​lokalbedøvelsesmidler og tilsættes nogle gange til lokalbedøvende injektioner for at forlænge virkningsvarigheden. Forskellige farmakokinetiske parametre for chloroprocain kan ændres væsentligt af tilstedeværelsen af ​​lever- eller nyresygdom, tilføjelse af epinephrin, faktorer, der påvirker urin pH, renal blodgennemstrømning og patientens alder. Chlorprocain metaboliseres hurtigt i plasma ved hydrolyse af esterbindingen med pseudocholinesterase. Hydrolysen af ​​chlorprocain resulterer i produktionen af ​​ß-diethylaminoethanol og 2-chlor-4-aminobenzoesyre, som hæmmer virkningen af ​​sulfonamiderne. Nyren er det vigtigste udskillelsesorgan for chlorprocain og dets metabolitter. Urinudskillelse påvirkes af urinperfusion og faktorer, der påvirker urin pH. På grund af dets korte virkningsvarighed, gunstige sikkerhedsprofil og meget lave toksicitet er det blevet brugt i vid udstrækning til spinal anæstesi på tidspunktet for kejsersnit.5,6 Det er også blevet brugt til hudinfiltration for at reducere smerter efter kejsersnit hos patienter, som ikke kan modtage spinal analgesi på grund af kontraindikationer.7 På trods af dets fordele som analgetikum og bedøvelsesmiddel er det dog aldrig klinisk vurderet til at blive brugt intraabdominalt på tidspunktet for kejsersnit. Selvom den lejlighedsvise brug er blevet overvejet og anvendt under visse kliniske omstændigheder, er klinisk evaluering ikke blevet forsøgt.

Målet med denne undersøgelse er at anvende et veldesignet randomiseret kontrolleret klinisk forsøg til at sammenligne effektiviteten af ​​intraabdominal administration af chloroprocain versus placebo (sterilt saltvand) til smertekontrol på tidspunktet for kejsersnit. Efterforskerne antager, at intraabdominal administration af chloroprocain på tidspunktet for kejsersnit er forbundet med nedsat postoperativ smerte og kvalme sammenlignet med manglende administration af chloroprocain. Patienter indlagt til kejsersnit og opfylder inklusionskriterier vil blive kontaktet for samtykke. Patienter med samtykke vil derefter blive randomiseret i to grupper.

Gruppe 1: (intraabdominal chloroprocain administration): Disse deltagere vil have intraabdominal chloroprocain administration på tidspunktet for kejsersnit før fascial lukning.

Gruppe 2: (Intraabdominal instillation af placebo (sterilt saltvand): Disse deltagere vil få placebo (sterilt saltvand) administreret på tidspunktet for kejsersnit før fascial lukning. Kejsersnit vil fortsætte traditionelt, herunder fascial og hudlukning.

Tildelingen udføres ved at åbne en sekventielt nummereret uigennemsigtig kuvert indeholdende computerrandomiserede individuelle tildelinger. Kuverten åbnes af cirkulationssygeplejersken på operationsstuen og stilles til syne af kirurgerne før operationen. Der vil blive givet instruktioner om ikke at verbalisere den afslørede behandlingsarm. Den oprindelige randomisering vil blive udført af forskningspersonale før påbegyndelsen af ​​undersøgelsen ved hjælp af en tilfældig taltabelgenerator, og deltagerne vil blive blindet for behandling, når de er tildelt. Oplysninger om grundlæggende demografiske data, indgreb under kejsersnit og postpartum forløb vil blive indhentet fra deltagerens diagrammer efter udskrivelse fra hospitalet. Patienterne vil blive vurderet for smertekontrol, kvalme og opkastning efter kejsersnit. Protokollen for fødselshåndtering og fosterovervågning vil være den samme for begge grupper, herunder løbende elektronisk fostermonitorering før fødslen.

Begge grupper vil gennemgå inspektion af livmodersnittet, med eller uden lukning af vesicouterine peritoneum (blæreklap), abdominal peritoneum eller rectus muskler efter tilstedeværende præference. Begge grupper vil gennemgå standard lukning af den abdominale fascia, bestående af suturering med en løbende ikke-låsende forsinket absorberbar sutur. Irrigation af det subkutane væv, der er bedre end den lukkede fascia, vil blive udført i begge grupper. Hæfteklammer eller absorberbar sutur vil blive brugt til hudlukning. Derudover vil alle deltagere modtage en standardiseret dosis på 1-2 g cefazolin intravenøst ​​som antibiotikaprofylakse inden operationsstart. Deltagere med cefazolinallergi vil modtage 900 mg clindamycin.