Præoperativ højdosis steroider til leverresektion - Effekt på komplikationer i den umiddelbare postoperative periode (STEREO)

Efter operationen observeres og behandles patienter traditionelt i post-anæstesi-afdelinger (PACU), indtil de udskrives til afdelingen (eller direkte hjem) vurderet efter standardiserede internationale udskrivningskriterier.

Forskningsprojektet "Hvorfor i PACU?" (Rigshospitalet, Danmark), har siden begyndelsen af ​​2016 systematisk indsamlet og analyseret procedurerelaterede komplikationer i bedringsfasen. Komplikationerne omfatter smerter, kvalme/opkastning, kredsløbs- og luftvejsproblemer, ortostatisk intolerance og kognitive forstyrrelser. Fælles for alle de ovennævnte postoperative problemer er de mulige sammenhænge til den inflammatoriske respons forårsaget af det kirurgiske traume.

Glukokortikoider (GC) kan i denne sammenhæng være central for reduktion af akutte postoperative organdysfunktioner, forårsaget af den antiinflammatoriske effekt. I en række forskellige kirurgiske indgreb har enkeltdosis, præoperative glukokortikoider vist sig at reducere postoperativ kvalme og opkastning (PONV), akutte smerter og behov for opioider samt fremskynde rekonvalescensen. Metaanalyser viste også, at enkeltdosis administration af glukokortikoider (methylprednisolon og dexamethason) til kirurgiske patienter er sikker i modsætning til langtidsbehandling.

Studier af præoperative glukokortikoider før leverkirurgi har vist gavnlige effekter i forhold til markører for leverskade og infektion, men undersøgelser af kliniske resultater i den umiddelbare postoperative fase mangler.

Det primære formål med denne undersøgelse er at undersøge, om højdosis præoperative glukokortikoider reducerer komplikationer i det umiddelbare postoperative forløb.

Forskerne vil også udføre to hypotese-genererende delstudier:

• Delstudie I - markører for endothelial dysfunktion

Endotelslimhinden i blodkarrene bidrager til at opretholde hæmostase, og skader kan øge risikoen for kardiovaskulære og tromboemboliske komplikationer. I et nyligt randomiseret forsøg mindskede præoperative højdosis glukokortikoider cirkulerende markører for endotelskade (efter knæarthroplasty). I denne undersøgelse vil vi undersøge, om dette også gælder leverkirurgi, og i givet fald, om der er sammenhæng med kardiovaskulære og tromboemboliske komplikationer.

• Delstudie II - delirium Undersøgelser af delirium efter leveroperationer viser en forekomst omkring 20%. Det er ikke undersøgt, om præoperative glukokortikoider har en effekt på denne forekomst.

Efterforskerne vil undersøge forekomsten af ​​emergens delirium og delirium i løbet af de første postoperative dage efter leveroperation.

Prøvestørrelse:

"Hvorfor i PACU?" database viser, at komplikationer, der kræver behandling i PACU, forekommer hos op til 40 % af patienterne efter leveroperationer. Disse komplikationer er primært respiratoriske og kredsløbssygdomme.

En 50 % reduktion i antallet af patienter med behandlingskrævende komplikationer anses for at være klinisk relevant. Dette vil kræve en stikprøvestørrelse på 174 patienter, inklusive 10 % frafald (80 % effekt, 5 % signifikans, overlegent design). Patienter vil blive stratificeret efter omfanget af operationen, i mindre eller større resektion.

Underundersøgelserne er hypotese-genererende og er ikke underlagt effektberegninger. Delstudie I vil omfatte alle større resektioner, delstudie II vil omfatte patienter i løbet af de første 5 måneder.

Analyse: Primært slutpunkt (komplikationer i de to grupper) sammenlignes med chi square test og beskrives med odds ratio (95%CI). Signifikansniveau er p=0,05 Standard statistisk analyse vil inkludere normal- eller næsten-normalfordelte variabler rapporteret som gennemsnit og ikke-normalfordelte variabler som medianer. Midler vil blive sammenlignet ved hjælp af elevens t-test og medianer ved hjælp af Mann-Whitney U-test. Forskelle i proportioner mellem kategoriske data vil blive vurderet ved hjælp af Fischers eksakte test. En p-værdi < 0,05 vil repræsentere statistisk signifikans for alle sammenligninger.

Hypotese: Præoperativ GC-administration vil reducere forekomsten af ​​postoperative komplikationer og den samlede indlæggelsestid på hospitalet efter leverkirurgi. Præoperativ GC-administration vil mindske markører for endothelial dysfunktion efter større leverkirurgi. Præoperativ GC-administration vil mindske forekomsten af ​​delirium efter leverkirurgi.

Dataindsamling:

Dataelementer, der skal indsamles, omfatter, men er ikke begrænset til:

• Demografi (alder, køn, højde, vægt, tobaks- og alkoholforbrug, følgesygdomme, American Society of Anaesthesiology (ASA) score)
• Præoperativ kemoterapi, præoperativ brug af analgetika og/eller andre centralstimulerende midler
• Præoperativ biokemi
• Diagnose, procedure, operationens varighed
• Blodtab, transfusioner, brug af dræn, hepatisk indstrømningsokklusion (længde af)
• Postoperative smerter, kvalme, sedation og vitals, hvert 30. minut indtil overflytning til afdelingen
• Postoperativ smerte, kvalme, humør og søvnkvalitet, selvrapporteret, hver dag indtil udskrivelse eller postoperativ dag 5 (hvad kommer først)
• Postoperativ brug af analgetika og antiemetika indtil udskrivelse eller postoperativ dag 5 (hvad kommer først)
• Komplikationer (leversvigt, ascites, intraabdominal opsamling, postoperativ blødning, galdelækage, tarmobstruktion, såropløsning, reoperationer, pleural effusion, lungeemboli, dyb venetrombose, infektioner, hjertehændelser, cerebrale hændelser, andre årsager til længere hospitalsophold)
• 3-minutters diagnostisk konfusionsvurderingsmetode (3D-CAM), postoperativ dag 0 (alle) 1-3 (større resektioner)
• Endotelmarkører (Syndecan-1, opløseligt trombomodulin, SE-selectin, vaskulær endotelvækstfaktor (VEGF) postoperativ dag 0-3 (større resektioner)
• Hospitalsophold, liggetid i PACU
• Dødelighed (30 dage)

Undersøgelsen er ikke placebokontrolleret, da de positive virkninger af dexamethason 8 mg på PONV er blevet vist i adskillige forsøg og allerede administreres til alle patienter på klinikken. Det ville derfor ikke være etisk korrekt at trække sig fra denne praksis.