Preoperative høydosesteroider for leverreseksjon - Effekt på komplikasjoner i umiddelbar postoperativ periode (STEREO)

Etter operasjonen blir pasienter tradisjonelt observert og behandlet i post-anestesiavdelinger (PACU) til de skrives ut til avdelingen (eller direkte hjem) vurdert etter standardiserte internasjonale utskrivningskriterier.

Forskningsprosjektet "Why in PACU?" (Rigshospitalet, Danmark), har siden begynnelsen av 2016 systematisk samlet inn og analysert prosedyrerelaterte komplikasjoner i restitusjonsfasen. Komplikasjonene inkluderer smerter, kvalme/oppkast, sirkulasjons- og luftveisproblemer, ortostatisk intoleranse og kognitive forstyrrelser. Felles for alle de ovennevnte postoperative problemene er mulige koblinger til den inflammatoriske responsen forårsaket av det kirurgiske traumet.

Glukokortikoider (GC) kan i denne sammenheng være sentral for reduksjon av akutte postoperative organdysfunksjoner, forårsaket av den antiinflammatoriske effekten. I en rekke ulike kirurgiske inngrep har enkeltdose, preoperative glukokortikoider vist seg å redusere postoperativ kvalme og oppkast (PONV), akutte smerter og behov for opioider samt akselerere rekonvalesensen. Metaanalyser viste også at enkeltdoseadministrasjon av glukokortikoider (metylprednisolon og deksametason) til kirurgiske pasienter er trygt i motsetning til langtidsbehandling.

Studier på preoperative glukokortikoider før leverkirurgi har vist gunstige effekter med hensyn til markører for leverskade og infeksjon, men studier på kliniske utfall i den umiddelbare postoperative fasen mangler.

Hovedmålet med denne studien er å undersøke om høydose preoperative glukokortikoider reduserer komplikasjoner i det umiddelbare postoperative forløpet.

Etterforskerne vil også utføre to hypotesegenererende delstudier:

• Delstudie I - markører for endoteldysfunksjon

Endotelslimhinnen i blodårene bidrar til å opprettholde hemostase, og skade kan øke risikoen for kardiovaskulære og tromboemboliske komplikasjoner. I en nylig randomisert studie reduserte preoperative høydose glukokortikoider sirkulerende markører for endotelskade (etter kneartroplastikk). I denne studien skal vi undersøke om dette også gjelder leverkirurgi, og i så fall om det er noen sammenheng med kardiovaskulære og tromboemboliske komplikasjoner.

• Delstudie II - delirium Studier på delirium etter leveroperasjoner viser en insidens rundt 20 %. Det er ikke undersøkt om preoperative glukokortikoider har effekt på denne forekomsten.

Etterforskerne vil undersøke forekomsten av delirium og delirium i løpet av de første postoperative dagene etter leveroperasjon.

Eksempelstørrelse:

"Hvorfor i PACU?" Databasen viser at komplikasjoner som krever behandling i PACU forekommer hos opptil 40 % av pasientene etter leveroperasjoner. Disse komplikasjonene er primært respiratoriske og sirkulatoriske.

En 50 % reduksjon i antall pasienter med behandlingskrevende komplikasjoner anses som klinisk relevant. Dette vil kreve en prøvestørrelse på 174 pasienter, inkludert 10 % frafall (80 % effekt, 5 % signifikansnivå, overlegent design). Pasienter vil bli stratifisert i henhold til omfanget av operasjonen, til mindre eller større reseksjon.

Delstudiene er hypotesegenererende, og er ikke gjenstand for effektberegninger. Delstudie I vil inkludere alle større reseksjoner, delstudie II vil inkludere pasienter i løpet av de første 5 månedene.

Analyse: Primært endepunkt (komplikasjoner i de to gruppene) sammenlignes med chi square test og beskrives med odds ratio (95 %CI). Signifikansnivå er p=0,05 Standard statistisk analyse vil inkludere normal- eller nesten-normalfordelte variabler rapportert som gjennomsnitt og ikke-normalfordelte variabler som medianer. Midler vil bli sammenlignet ved hjelp av studentens t-test og medianer ved bruk av Mann-Whitney U-test. Forskjeller i proporsjoner mellom kategoriske data vil bli vurdert ved hjelp av Fischers eksakte test. En p-verdi < 0,05 vil representere statistisk signifikans for alle sammenligninger.

Hypotese: Preoperativ GC-administrasjon vil redusere forekomsten av postoperative komplikasjoner og total sykehusoppholdstid etter leverkirurgi. Preoperativ GC-administrasjon vil redusere markører for endotelial dysfunksjon etter større leveroperasjoner. Preoperativ GC-administrasjon vil redusere forekomsten av delirium etter leverkirurgi.

Datainnsamling:

Dataelementer som skal samles inn inkluderer, men er ikke begrenset til:

• Demografi (alder, kjønn, høyde, vekt, tobakk og alkoholforbruk, komorbiditeter, American Society of Anaesthesiology (ASA) poengsum)
• Preoperativ kjemoterapi, preoperativ bruk av smertestillende og/eller andre sentralstimulerende midler
• Preoperativ biokjemi
• Diagnose, prosedyre, operasjonsvarighet
• Blodtap, transfusjoner, bruk av drenering, okklusjon av hepatisk innstrømning (lengde på)
• Postoperativ smerte, kvalme, sedasjon og vitals, hvert 30. minutt frem til overflytting til avdeling
• Postoperativ smerte, kvalme, humør og søvnkvalitet, selvrapportert, hver dag frem til utskrivning eller postoperativ dag 5 (hva kommer først)
• Postoperativ bruk av analgetika og antiemetika frem til utskrivning eller postoperativ dag 5 (hva kommer først)
• Komplikasjoner (leversvikt, ascites, intraabdominal samling, postoperativ blødning, gallelekkasje, tarmobstruksjon, såravfall, reoperasjoner, pleural effusjon, lungeemboli, dyp venetrombose, infeksjoner, hjertehendelser, cerebrale hendelser, andre årsaker til lengre sykehusopphold)
• 3-minutters diagnostisk forvirringsvurderingsmetode (3D-CAM), postoperativ dag 0 (alle) 1-3 (større reseksjoner)
• Endotelmarkører (Syndecan-1, løselig trombomodulin, SE-selektin, vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF) postoperativ dag 0-3 (større reseksjoner)
• Sykehusopphold, liggetid i PACU
• Dødelighet (30 dager)

Studien er ikke placebokontrollert siden de positive effektene av deksametason 8 mg på PONV har blitt vist i en rekke studier, og blir allerede administrert til alle pasienter ved klinikken. Det vil derfor ikke være etisk riktig å trekke seg fra denne praksisen.