Målrettet kemo-eliminering (TCE) af malaria (TME)

Udbredelsen af ​​artemisininresistens i Plasmodium falciparum, som kompromitterer den terapeutiske effekt af artemisinin-kombinationsbehandlinger (ACTs), er den største trussel mod nuværende globale initiativer til at kontrollere og eliminere malaria og betragtes som den højeste prioritet af WHO Global Malaria Program. Hvis de ikke elimineres, kan resistente parasitter spredes over Asien til Afrika, som det skete med resistens over for andre antimalariamidler tidligere.

Konventionelle beskrivelser af malarias epidemiologi i lave transmissionsindstillinger tyder på, at malariaprævalensen er lav (<10%) og heterogen. De fleste eller alle infektioner menes at være symptomatiske, så fokus for malariakontrolaktiviteter er på identifikation og behandling af symptomatiske individer. Vi og andre har for nylig vist, at artemisinin-resistent P. falciparum er udbredt i det vestlige Cambodja, og at det nu også findes langs grænsen mellem Thailand og Myanmar og Vietnam. Vi har for nylig udviklet meget følsomme kvantitative PCR (uPCR) metoder til parasitdetektion ved brug af >1 ml blod, som er 5.000 gange mere følsomme end konventionel mikroskopi og 100 gange mere følsomme end aktuelt anvendte PCR.

Vi har studeret landsbyer langs grænsen mellem Thailand og Myanmar, som er typiske for regionen og klassificeres ved hjælp af konventionelle epidemiologiske teknikker som lav-transmission (5-20% malariaprævalens). Vores undersøgelser tyder på, at størstedelen af ​​befolkningen er inficeret. I Pailin, det vestlige Cambodia, i områder, hvor det nationale malariakontrolprogram og WHO mener, at malaria næsten er blevet elimineret, har vi også fundet meget høje forekomster (>80 %) af submikroskopisk parasitæmi hos patienter med feber eller tidligere feber som er RDT negative. Der er således meget mere asymptomatisk malaria i lave transmissionsindstillinger end tidligere antaget, hvilket tyder på, at kontrol- og elimineringsaktiviteter skal genovervejes.

Højsensitiv kvantitativ PCR (uPCR) kræver en venøs blodprøve, et laboratorium, der kan udføre vakuum-DNA-ekstraktion, og i gennemsnit fire uger til behandling. En hurtig meget følsom diagnostisk test, som kan udføres på plejestedet, ville være et teknologisk gennembrud. Screening med højsensitive RDT'er og behandling af asymptomatiske bærere vil have en række offentlige sundhedsanvendelser. Sådanne tests bliver tilgængelige i 2017 og vil blive evalueret side om side med uPCR.

Denne undersøgelse er designet til at udføre og evaluere effektiviteten af ​​pilotimplementering af målrettet kemo-eliminering i udvalgte områder med det mål at eliminere malaria i disse regioner. Dette adskiller sig fra masselægemiddeladministration (MDA); det er en strategi, der bruges til at identificere specifikke områder, hvor massebehandling er nødvendig, i dette tilfælde for at eliminere alle malariaparasitter. Elimination vil blive målrettet mod samfund med betydelige niveauer af subklinisk infektion og transmission, som vil kunne identificeres i fremtiden ved at sammenligne positivitetsrater ved RDT eller mikroskopi fra nye populationsprøver med vores qPCR-data, som viser den sande falciparum-prævalens.

Undersøgelsen vil vurdere gennemførligheden, sikkerheden og acceptablen af ​​denne strategi og dens indvirkning på overførslen af ​​malaria og udviklingen af ​​artemisininresistens. Derudover vil den evaluere bidraget af lav parasitæmi-transport til overførsel af artemisinin-resistent malaria. Disse pilotundersøgelser er en nødvendig optakt til fremtidig opskalering og politikimplementering.

Dihydroartemisinin-piperaquin (DP) er en yderst effektiv og billig ACT, som tolereres godt af alle aldersgrupper, når den bruges til behandling af ukompliceret multi-drug resistent falciparum malaria i Sydøstasien. Månedlige DP-behandlinger har vist sig meget effektive og veltolererede. Når det bruges som en del af en MDA-strategi, bidrager tilføjelsen af ​​et gametocytocidalt lægemiddel til målet om malariaeliminering ved at tilføje en stærk transmissionsblokerende aktivitet til kuren. Primaquine (PQ), den eneste i øjeblikket licenserede 8-aminoquinolin, er relativt sikker og meget effektiv, når den anvendes i en dosis på 0,25 mg base/kg, og kræver ikke G6PD-screening. Derfor foreslår vi at evaluere potentialet af denne strategi til at eliminere malaria fokalt i områder, hvor artemisininresistens i P. falciparum er udbredt ved hjælp af DP plus PQ.