Riktad kemo-eliminering (TCE) av malaria (TME)

Spridningen av artemisininresistens i Plasmodium falciparum, som äventyrar den terapeutiska effekten av kombinationsbehandlingar med artemisinin (ACTs), är det största hotet mot nuvarande globala initiativ för att kontrollera och eliminera malaria och anses vara den högsta prioritet i WHO:s globala malariaprogram. Om de inte elimineras kan resistenta parasiter spridas över Asien till Afrika, vilket hände med resistens mot andra antimalariamedel tidigare.

Konventionella beskrivningar av epidemiologin av malaria i låga överföringsmiljöer tyder på att malariaprevalensen är låg (<10%) och heterogen. De flesta eller alla infektioner tros vara symtomatiska så fokus för malariakontrollaktiviteter ligger på identifiering och behandling av symtomatiska individer. Vi och andra har nyligen visat att artemisininresistent P. falciparum är utbredd i västra Kambodja, och att den nu även finns längs gränsen mellan Thailand och Myanmar och Vietnam. Vi har nyligen utvecklat mycket känsliga kvantitativa PCR-metoder (uPCR) för parasitdetektion med hjälp av >1 ml blod som är 5 000 gånger känsligare än konventionell mikroskopi och 100 gånger känsligare än PCR som används för närvarande.

Vi har studerat byar längs gränsen mellan Thailand och Myanmar som är typiska för regionen och klassificeras med konventionella epidemiologiska tekniker som lågtransmission (5-20 % malariaprevalens). Våra studier tyder på att majoriteten av befolkningen är smittad. I Pailin, västra Kambodja, i områden där National Malaria Control Program och WHO tror att malaria nästan har eliminerats, har vi också funnit mycket höga frekvenser (>80 %) av submikroskopisk parasitemi hos patienter med feber eller tidigare feber som är RDT-negativa. Således finns det mycket mer asymtomatisk malaria i låga överföringsmiljöer än man tidigare trott, vilket tyder på att kontroll- och elimineringsaktiviteter måste tänkas om.

Högkänslig kvantitativ PCR (uPCR) kräver ett venöst blodprov, ett laboratorium som kan utföra vakuum-DNA-extraktion och i genomsnitt fyra veckor för bearbetning. Ett snabbt mycket känsligt diagnostiskt test som kan utföras på vårdplatsen skulle vara ett tekniskt genombrott. Screening med mycket känsliga RDT och behandling av asymtomatiska bärare kommer att ha en rad tillämpningar för folkhälsan. Sådana tester blir tillgängliga under 2017 och kommer att utvärderas sida vid sida med uPCR.

Denna studie är utformad för att genomföra och utvärdera effektiviteten av pilotimplementering av riktad kemo-eliminering i utvalda områden med målet att eliminera malaria i dessa regioner. Detta skiljer sig från massläkemedelsadministration (MDA); det är en strategi som används för att identifiera specifika områden där massbehandling är nödvändig, i detta fall för att eliminera alla malariaparasiter. Eliminering kommer att riktas mot samhällen med betydande nivåer av subklinisk infektion och överföring som kommer att kunna identifieras i framtiden genom att jämföra positivitetsgraden med RDT eller mikroskopi från nya populationsprover mot våra qPCR-data, som visar den sanna falciparumprevalensen.

Studien kommer att bedöma genomförbarheten, säkerheten och acceptansen av denna strategi och dess inverkan på överföringen av malaria och utvecklingen av artemisininresistens. Dessutom kommer det att utvärdera bidraget från låg parasitemia transport till överföring av artemisininresistent malaria. Dessa pilotstudier är ett nödvändigt förspel till framtida uppskalning och policyimplementering.

Dihydroartemisinin-piperaquine (DP) är en mycket effektiv och billig ACT som tolereras väl av alla åldersgrupper när den används för att behandla okomplicerad multi-läkemedelsresistent falciparum malaria i Sydostasien. Månatliga DP-behandlingar har visat sig mycket effektiva och tolereras väl. När det används som en del av en MDA-strategi, bidrar tillägget av ett gametocytocidalt läkemedel mot målet att eliminera malaria genom att lägga till en stark transmissionsblockerande aktivitet till regimen. Primaquine (PQ), den enda för närvarande licensierade 8-aminokinolinen, är relativt säker och mycket effektiv när den används i en dos på 0,25 mg bas/kg och kräver ingen G6PD-screening. Sålunda föreslår vi att utvärdera potentialen av denna strategi för att eliminera malaria fokalt i områden där artemisininresistens i P. falciparum är utbredd med hjälp av DP plus PQ.