Chemio-eliminazione mirata (TCE) della malaria (TME)

La diffusione della resistenza all'artemisinina nel Plasmodium falciparum, che compromette l'efficacia terapeutica dei trattamenti combinati con l'artemisinina (ACT), è la più grande minaccia alle attuali iniziative globali per controllare ed eliminare la malaria ed è considerata la massima priorità del Programma globale sulla malaria dell'OMS. Se non eliminati, i parassiti resistenti potrebbero diffondersi dall'Asia all'Africa, come è accaduto in passato con la resistenza ad altri antimalarici.

Le descrizioni convenzionali dell'epidemiologia della malaria in contesti a bassa trasmissione suggeriscono che le prevalenze della malaria sono basse (<10%) ed eterogenee. Si ritiene che la maggior parte o tutte le infezioni siano sintomatiche, quindi l'obiettivo delle attività di controllo della malaria è l'identificazione e il trattamento degli individui sintomatici. Noi e altri abbiamo recentemente dimostrato che il P. falciparum resistente all'artemisinina è prevalente nella Cambogia occidentale e che ora si trova anche lungo il confine tra Thailandia e Myanmar e in Vietnam. Recentemente abbiamo sviluppato metodi PCR quantitativi altamente sensibili (uPCR) per il rilevamento dei parassiti utilizzando > 1 ml di sangue che sono 5.000 volte più sensibili della microscopia convenzionale e 100 volte più sensibili della PCR attualmente utilizzata.

Abbiamo studiato i villaggi lungo il confine tra Thailandia e Myanmar che sono tipici della regione e sono classificati dalle tecniche epidemiologiche convenzionali come a bassa trasmissione (5-20% di prevalenza della malaria). I nostri studi suggeriscono che la maggior parte della popolazione è infetta. A Pailin, nella Cambogia occidentale, nelle aree in cui il National Malaria Control Program e l'OMS ritengono che la malaria sia stata del tutto eliminata, abbiamo anche riscontrato tassi molto elevati (>80%) di parassitemia submicroscopica in pazienti con febbre o anamnesi di febbre che sono RDT negativi. Pertanto, c'è molta più malaria asintomatica in contesti a bassa trasmissione di quanto si pensasse in precedenza, suggerendo che le attività di controllo ed eliminazione devono essere ripensate.

La PCR quantitativa altamente sensibile (uPCR) richiede un campione di sangue venoso, un laboratorio in grado di eseguire l'estrazione del DNA sotto vuoto e in media quattro settimane per l'elaborazione. Un rapido test diagnostico altamente sensibile che può essere eseguito presso il punto di cura sarebbe una svolta tecnologica. Lo screening con RDT altamente sensibili e il trattamento di portatori asintomatici avranno una serie di applicazioni di sanità pubblica. Tali test stanno diventando disponibili nel 2017 e saranno valutati insieme a uPCR.

Questo studio è progettato per condurre e valutare l'efficacia dell'implementazione pilota della chemio-eliminazione mirata in aree selezionate con l'obiettivo di eliminare la malaria in queste regioni. Ciò differisce dalla somministrazione di farmaci di massa (MDA); è una strategia utilizzata per identificare aree specifiche in cui è necessario un trattamento di massa, in questo caso per eliminare tutti i parassiti della malaria. L'eliminazione sarà mirata alle comunità con livelli significativi di infezione e trasmissione subclinica che saranno identificabili in futuro confrontando i tassi di positività mediante RDT o microscopia da nuovi campioni di popolazione rispetto ai nostri dati qPCR, che mostrano la vera prevalenza del falciparum.

Lo studio valuterà la fattibilità, la sicurezza e l'accettabilità di questa strategia e il suo impatto sulla trasmissione della malaria e sulla progressione della resistenza all'artemisinina. Inoltre si valuterà il contributo di bassi portatori di parassitemia alla trasmissione della malaria resistente all'artemisinina. Questi studi pilota sono un preludio necessario alla futura scalabilità e all'attuazione delle politiche.

La diidroartemisinina-piperachina (DP) è un ACT altamente efficace ed economico che è ben tollerato da tutti i gruppi di età quando viene utilizzato per il trattamento della malaria da falciparum resistente a più farmaci nel sud-est asiatico. I trattamenti DP mensili si sono dimostrati altamente efficaci e ben tollerati. Se utilizzata come parte di una strategia MDA, l'aggiunta di un farmaco gametocitocida contribuisce all'obiettivo dell'eliminazione della malaria aggiungendo al regime una forte attività di blocco della trasmissione. La primachina (PQ), l'unica 8-aminochinolina attualmente autorizzata, è relativamente sicura e molto efficace se utilizzata a una dose di 0,25 mg base/kg e non richiede lo screening della G6PD. Pertanto, proponiamo di valutare il potenziale di questa strategia per eliminare la malaria in modo focale nelle aree in cui la resistenza all'artemisinina in P. falciparum è prevalente utilizzando DP più PQ.