Målrettet kjemo-eliminering (TCE) av malaria (TME)

Spredningen av artemisininresistens i Plasmodium falciparum, som kompromitterer den terapeutiske effekten av artemisinin-kombinasjonsbehandlinger (ACTs), er den største trusselen mot gjeldende globale initiativer for å kontrollere og eliminere malaria og regnes som den høyeste prioriteten til WHO Global Malaria Programme. Hvis de ikke elimineres, kan resistente parasitter spre seg over Asia til Afrika, som skjedde med resistens mot andre antimalariamidler tidligere.

Konvensjonelle beskrivelser av epidemiologien til malaria i lave overføringsmiljøer antyder at malariaprevalensen er lav (<10%) og heterogen. De fleste eller alle infeksjoner antas å være symptomatiske, så fokuset for malariakontrollaktiviteter er på identifisering og behandling av symptomatiske individer. Vi og andre har nylig vist at artemisininresistent P. falciparum er utbredt i Vest-Kambodsja, og at den nå også finnes langs grensen mellom Thailand og Myanmar og Vietnam. Vi har nylig utviklet svært sensitive kvantitative PCR (uPCR) metoder for parasittdeteksjon ved bruk av >1 ml blod som er 5000 ganger mer følsomme enn konvensjonell mikroskopi, og 100 ganger mer sensitive enn PCR som brukes i dag.

Vi har studert landsbyer langs grensen mellom Thailand og Myanmar som er typiske for regionen og klassifiseres ved konvensjonelle epidemiologiske teknikker som lavoverføring (5-20 % malariaprevalens). Våre studier tyder på at majoriteten av befolkningen er smittet. I Pailin, Vest-Kambodsja, i områder der det nasjonale malariakontrollprogrammet og WHO mener at malaria nesten er eliminert, har vi også funnet svært høye forekomster (>80 %) av submikroskopisk parasitemi hos pasienter med feber eller tidligere feber. som er RDT negative. Dermed er det mye mer asymptomatisk malaria i lave overføringsinnstillinger enn tidligere antatt, noe som tyder på at kontroll- og elimineringsaktiviteter må tenkes nytt.

Høysensitiv kvantitativ PCR (uPCR) krever en venøs blodprøve, et laboratorium som kan utføre vakuum-DNA-ekstraksjon, og i gjennomsnitt fire uker for behandling. En rask, svært sensitiv diagnostisk test som kan utføres på pleiepunktet, ville være et teknologisk gjennombrudd. Screening med høysensitive RDT-er og behandling av asymptomatiske bærere vil ha en rekke bruksområder for folkehelse. Slike tester blir tilgjengelige i 2017 og vil bli evaluert side om side med uPCR.

Denne studien er designet for å gjennomføre og evaluere effektiviteten av pilotimplementering av målrettet kjemo-eliminering i utvalgte områder med mål om å eliminere malaria i disse regionene. Dette skiller seg fra massemedisinsk administrering (MDA); det er en strategi som brukes til å identifisere spesifikke områder hvor massebehandling er nødvendig, i dette tilfellet for å eliminere alle malariaparasitter. Eliminering vil være målrettet mot samfunn med betydelige nivåer av subklinisk infeksjon og overføring som vil kunne identifiseres i fremtiden ved å sammenligne positivitetsrater ved RDT eller mikroskopi fra nye populasjonsprøver mot våre qPCR-data, som viser den sanne falciparum-prevalensen.

Studien vil vurdere gjennomførbarhet, sikkerhet og aksept av denne strategien og dens innvirkning på overføring av malaria og progresjon av artemisininresistens. I tillegg vil den evaluere bidraget av lav parasitaemia-transport til overføring av artemisinin-resistent malaria. Disse pilotstudiene er en nødvendig opptakt til fremtidig oppskalering og implementering av politikk.

Dihydroartemisinin-piperaquine (DP) er en svært effektiv og billig ACT som tolereres godt av alle aldersgrupper når den brukes til å behandle ukomplisert multi-medikamentresistent falciparum malaria i Sørøst-Asia. Månedlige DP-behandlinger har vist seg å være svært effektive og godt tolerert. Når det brukes som en del av en MDA-strategi, bidrar tilsetningen av et gametocytocidalt legemiddel mot målet om malariaeliminering ved å legge til en sterk overføringsblokkerende aktivitet til kuren. Primaquine (PQ), den eneste for tiden lisensierte 8-aminokinolinen, er relativt trygg og svært effektiv når den brukes i en dose på 0,25 mg base/kg, og krever ikke G6PD-screening. Derfor foreslår vi å evaluere potensialet til denne strategien for å eliminere malaria fokalt i områder der artemisininresistens i P. falciparum er utbredt ved bruk av DP pluss PQ.