Quimio-eliminación dirigida (TCE) de la malaria (TME)

La propagación de la resistencia a la artemisinina en Plasmodium falciparum, que compromete la eficacia terapéutica de los tratamientos combinados con artemisinina (ACT), es la mayor amenaza para las iniciativas mundiales actuales para controlar y eliminar la malaria y se considera la máxima prioridad del Programa Mundial contra la Malaria de la OMS. Si no se eliminan, los parásitos resistentes podrían extenderse de Asia a África, como sucedió con la resistencia a otros antipalúdicos en el pasado.

Las descripciones convencionales de la epidemiología de la malaria en entornos de baja transmisión sugieren que las prevalencias de malaria son bajas (<10%) y heterogéneas. Se cree que la mayoría o todas las infecciones son sintomáticas, por lo que las actividades de control de la malaria se centran en la identificación y el tratamiento de las personas sintomáticas. Nosotros y otros hemos demostrado recientemente que P. falciparum resistente a la artemisinina prevalece en el oeste de Camboya, y que ahora también se encuentra a lo largo de la frontera entre Tailandia y Myanmar y Vietnam. Recientemente, hemos desarrollado métodos de PCR cuantitativa de alta sensibilidad (uPCR) para la detección de parásitos utilizando > 1 ml de sangre, que son 5000 veces más sensibles que la microscopía convencional y 100 veces más sensibles que la PCR utilizada actualmente.

Hemos estudiado pueblos a lo largo de la frontera entre Tailandia y Myanmar que son típicos de la región y están clasificados por técnicas epidemiológicas convencionales como de baja transmisión (5-20% de prevalencia de malaria). Nuestros estudios sugieren que la mayoría de la población está infectada. En Pailin, Camboya Occidental, en áreas donde el Programa Nacional de Control de la Malaria y la OMS creen que la malaria se ha eliminado por completo, también hemos encontrado tasas muy altas (>80 %) de parasitemia submicroscópica en pacientes con fiebre o antecedentes de fiebre. que son RDT negativos. Por lo tanto, hay mucha más malaria asintomática en entornos de baja transmisión de lo que se pensaba anteriormente, lo que sugiere que las actividades de control y eliminación deben repensarse.

La PCR cuantitativa de alta sensibilidad (uPCR) requiere una muestra de sangre venosa, un laboratorio que pueda realizar la extracción de ADN al vacío y un promedio de cuatro semanas para el procesamiento. Una prueba diagnóstica rápida de alta sensibilidad que se pueda realizar en el punto de atención sería un gran avance tecnológico. La detección con RDT altamente sensibles y el tratamiento de portadores asintomáticos tendrá una variedad de aplicaciones de salud pública. Dichas pruebas estarán disponibles en 2017 y se evaluarán junto con uPCR.

Este estudio está diseñado para realizar y evaluar la eficacia de la implementación piloto de quimioeliminación dirigida en áreas seleccionadas con el objetivo de eliminar la malaria en estas regiones. Esto difiere de la administración masiva de medicamentos (MDA); es una estrategia utilizada para identificar áreas específicas donde es necesario un tratamiento masivo, en este caso para eliminar todos los parásitos de la malaria. La eliminación estará dirigida a las comunidades con niveles significativos de infección y transmisión subclínica que se podrán identificar en el futuro comparando las tasas de positividad mediante RDT o microscopía de nuevas muestras de población con nuestros datos de qPCR, que muestran la verdadera prevalencia de falciparum.

El estudio evaluará la viabilidad, seguridad y aceptabilidad de esta estrategia y su impacto en la transmisión de la malaria y la progresión de la resistencia a la artemisinina. Además, evaluará la contribución de la baja parasitemia a la transmisión de la malaria resistente a la artemisinina. Estos estudios piloto son un preludio necesario para la futura ampliación e implementación de políticas.

La dihidroartemisinina-piperaquina (DP) es una ACT altamente eficaz y económica que es bien tolerada por todos los grupos de edad cuando se usa para tratar la malaria falciparum multirresistente sin complicaciones en el sudeste asiático. Los tratamientos mensuales de DP han demostrado ser muy efectivos y bien tolerados. Cuando se usa como parte de una estrategia de MDA, la adición de un fármaco gametocitocida contribuye al objetivo de eliminar la malaria al agregar una fuerte actividad de bloqueo de la transmisión al régimen. La primaquina (PQ), la única 8-aminoquinolina actualmente autorizada, es relativamente segura y muy eficaz cuando se usa en una dosis de 0,25 mg base/kg y no requiere detección de G6PD. Por lo tanto, proponemos evaluar el potencial de esta estrategia para eliminar la malaria focalmente en áreas donde prevalece la resistencia a la artemisinina en P. falciparum utilizando DP más PQ.