Gerichte chemo-eliminatie (TCE) van malaria (TME)

De verspreiding van artemisinine-resistentie in Plasmodium falciparum, die de therapeutische werkzaamheid van artemisinine-combinatiebehandelingen (ACT's) in gevaar brengt, vormt de grootste bedreiging voor de huidige wereldwijde initiatieven om malaria te beheersen en uit te bannen en wordt beschouwd als de hoogste prioriteit van het WHO Global Malaria Programme. Als ze niet worden geëlimineerd, kunnen resistente parasieten zich over Azië en Afrika verspreiden, zoals in het verleden gebeurde met resistentie tegen andere antimalariamiddelen.

Conventionele beschrijvingen van de epidemiologie van malaria in omgevingen met lage transmissie suggereren dat de prevalentie van malaria laag is (<10%) en heterogeen. Men denkt dat de meeste of alle infecties symptomatisch zijn, dus de focus van malariabestrijdingsactiviteiten ligt op de identificatie en behandeling van symptomatische individuen. Wij en anderen hebben onlangs aangetoond dat de artemisinine-resistente P. falciparum veel voorkomt in West-Cambodja, en dat het nu ook voorkomt langs de grens tussen Thailand en Myanmar en in Vietnam. We hebben onlangs zeer gevoelige kwantitatieve PCR-methoden (uPCR) ontwikkeld voor parasietendetectie met >1 ml bloed, die 5.000 keer gevoeliger zijn dan conventionele microscopie en 100 keer gevoeliger dan de momenteel gebruikte PCR.

We hebben dorpen langs de Thais-Myanmar grens bestudeerd die typisch zijn voor de regio en die volgens conventionele epidemiologische technieken geclassificeerd zijn als laag-transmissie (5-20% malariaprevalentie). Onze studies suggereren dat de meerderheid van de bevolking besmet is. In Pailin, West-Cambodja, in gebieden waar het National Malaria Control Program en de WHO geloven dat malaria vrijwel is uitgeroeid, hebben we ook zeer hoge percentages (>80%) van submicroscopische parasitemie gevonden bij patiënten met koorts of een voorgeschiedenis van koorts die RDT-negatief zijn. Er is dus veel meer asymptomatische malaria in omgevingen met lage transmissie dan eerder werd gedacht, wat suggereert dat controle- en eliminatieactiviteiten opnieuw moeten worden bekeken.

Zeer gevoelige kwantitatieve PCR (uPCR) vereist een veneus bloedmonster, een laboratorium dat vacuüm-DNA-extractie kan uitvoeren en gemiddeld vier weken voor verwerking. Een snelle, zeer gevoelige diagnostische test die op het zorgpunt kan worden uitgevoerd, zou een technologische doorbraak zijn. Screening met zeer gevoelige RDT's en behandeling van asymptomatische dragers zullen een scala aan toepassingen voor de volksgezondheid hebben. Dergelijke tests komen in 2017 beschikbaar en zullen zij aan zij met uPCR worden geëvalueerd.

Deze studie is opgezet om de doeltreffendheid van pilotimplementatie van gerichte chemo-eliminatie in geselecteerde gebieden uit te voeren en te evalueren met als doel malaria in deze regio's uit te bannen. Dit verschilt van massale medicijntoediening (MDA); het is een strategie die wordt gebruikt om specifieke gebieden te identificeren waar massale behandeling nodig is, in dit geval om alle malariaparasieten te elimineren. Eliminatie zal gericht zijn op gemeenschappen met significante niveaus van subklinische infectie en overdracht die in de toekomst identificeerbaar zullen zijn door positiviteitspercentages te vergelijken met RDT of microscopie van nieuwe populatiemonsters met onze qPCR-gegevens, die de werkelijke prevalentie van falciparum aantonen.

De studie zal de haalbaarheid, veiligheid en aanvaardbaarheid van deze strategie en de impact ervan op de overdracht van malaria en de progressie van artemisinineresistentie beoordelen. Daarnaast zal het de bijdrage evalueren van dragerschap van lage parasitemie tot de overdracht van artemisinine-resistente malaria. Deze pilotstudies zijn een noodzakelijke opmaat naar toekomstige opschaling en beleidsimplementatie.

Dihydroartemisinine-piperaquine (DP) is een zeer effectieve en goedkope ACT die door alle leeftijdsgroepen goed wordt verdragen wanneer het wordt gebruikt voor de behandeling van ongecompliceerde multiresistente falciparum-malaria in Zuidoost-Azië. Maandelijkse DP-behandelingen zijn zeer effectief gebleken en worden goed verdragen. Wanneer gebruikt als onderdeel van een MDA-strategie, draagt ​​de toevoeging van een gametocytocide medicijn bij aan het doel van de eliminatie van malaria door een sterke transmissieblokkerende activiteit aan het regime toe te voegen. Primaquine (PQ), de enige momenteel goedgekeurde 8-aminoquinoline, is relatief veilig en zeer effectief bij gebruik in een dosis van 0,25 mg base/kg, en vereist geen G6PD-screening. Daarom stellen we voor om het potentieel van deze strategie te evalueren om malaria focaal uit te roeien in gebieden waar artemisinineresistentie in P. falciparum veel voorkomt met behulp van DP plus PQ.