Denne side blev automatisk oversat, og nøjagtigheden af ​​oversættelsen er ikke garanteret. Der henvises til engelsk version for en kildetekst.

Effekten af ​​motion og diæt på livskvaliteten hos patienter med uhelbredelig kræft i spiserøret og maven (RADICES) (RADICES)

3. maj 2026 opdateret af: Hanneke W. M. van Laarhoven, Academisch Medisch Centrum - Universiteit van Amsterdam (AMC-UvA)

Overlevelsen for patienter med uhelbredelig gastroøsofageal kræft kan strække sig over et år med kræftbehandling. Antallet af patienter med forringet livskvalitet i denne patientgruppe falder dog støt over tid under behandlingen. Potentielt reversible årsager relateret til forringelse af livskvalitet er nedsat muskelmasse, fysisk kapacitet og ernæringsstatus. Derfor er der et presserende behov for indsatser, der kan målrette disse for at bevare eller forbedre livskvaliteten.

Det er dog endnu uvist, om forbedring af fysisk kapacitet og ernæringsstatus forbedrer livskvaliteten hos patienter med uhelbredelig gastroøsofagealt adenokarcinom efter svigt af førstelinjebehandling. Da disse patienter er i en usikker situation, bør fordelene og skaderne ved en kombineret trænings- og ernæringsintervention evalueres nøje. Derfor undersøger denne undersøgelse effekten af ​​en kombineret trænings- og ernæringsintervention sammenlignet med sædvanlig pleje på livskvaliteten hos uhelbredelige GAC-patienter efter progression ved førstelinjebehandling.

I alt 196 patienter med metastaseret gastroøsofageal cancer vil blive rekrutteret og tilfældigt allokeret 1:1 til standardbehandling eller standardbehandling plus en kombineret trænings- og ernæringsintervention.

Studieoversigt

Detaljeret beskrivelse

Randomisering vil blive stratificeret baseret på: varighed af førstelinjebehandling (kortere eller længere end 6 måneder), WHO præstationsstatus (0, 1 versus 2), (påtænkt) start af andenlinjebehandling (eller yderligere) systemisk behandling for progressiv sygdom ( ja versus nej) og tid siden svigt af førstelinjebehandling (kortere eller længere end 3 måneder siden). På grund af interventionens karakter er det ikke muligt at blinde patienterne, de lokale undersøgelsessygeplejersker eller efterforskerne over for behandlingsopgaven.

Undersøgelsestype

Interventionel

Tilmelding (Anslået)

196

Fase

  • Ikke anvendelig

Kontakter og lokationer

Dette afsnit indeholder kontaktoplysninger for dem, der udfører undersøgelsen, og oplysninger om, hvor denne undersøgelse udføres.

Studiekontakt

Studiesteder

      • 's-Hertogenbosch, Holland
        • Aktiv, ikke rekrutterende
        • Jeroen Bosch Hospital
      • Almere Stad, Holland
        • Rekruttering
        • Flevoziekenhuis
        • Kontakt:
          • Dirkje Sommeijer, MD
      • Amersfoort, Holland
        • Ikke rekrutterer endnu
        • Meander Medical Center
        • Kontakt:
          • Ruben Goedegebuure, MD
      • Delft, Holland
        • Rekruttering
        • Reinier de Graaf
        • Kontakt:
          • AJ Verschoor
      • Eindhoven, Holland
        • Rekruttering
        • Catharina Ziekenhuis
        • Kontakt:
          • IEG van Hellemond
      • Gorinchem, Holland
        • Rekruttering
        • Beatrix Hospital
        • Kontakt:
          • Marjan Davidis-van Schoonhoven, MD
      • Hoofddorp, Holland
        • Rekruttering
        • Spaarne Gasthuis
        • Kontakt:
          • A Beeker, Dr
      • Leeuwarden, Holland
        • Rekruttering
        • Frisius Medical Center
        • Kontakt:
          • J Douma, Dr
      • Leiden, Holland
        • Rekruttering
        • Leiden Universitair Medisch Centrum
        • Kontakt:
          • M Slingerland, Dr
      • Nieuwegein, Holland
        • Ikke rekrutterer endnu
        • Sint Antonius Hospital
        • Kontakt:
          • Karin Herbschleb, MD
      • Nijmegen, Holland
        • Rekruttering
        • Radboudumc
        • Kontakt:
          • Harm Westendorp, MD
      • Nijmegen, Holland
        • Rekruttering
        • Canisius Wilhelmina Ziekenhuis
        • Kontakt:
          • Johan Janssen, Dr
      • Roermond, Holland
        • Rekruttering
        • Laurentius Ziekenhuis
        • Kontakt:
          • MHW van de Poel, Dr
      • Roosendaal, Holland
        • Rekruttering
        • Bravis Ziekenhuis
        • Kontakt:
          • S Boudewijns, Dr
      • Rotterdam, Holland
        • Rekruttering
        • Erasmus Medical Center
        • Kontakt:
          • Bianca Mostert, MD
      • Rotterdam, Holland
        • Rekruttering
        • Ikazia Ziekenhuis
        • Kontakt:
          • J.C. Drooger, Dr
      • The Hague, Holland
        • Rekruttering
        • Hagaziekenhuis
        • Kontakt:
          • D Houtsma, Dr
      • Tilburg, Holland
        • Rekruttering
        • Elisabeth Tweesteden Hospital
        • Kontakt:
          • Laurens Beerepoot, MD
      • Utrecht, Holland
        • Ikke rekrutterer endnu
        • Diakonessenhuis
      • Zaandam, Holland
        • Rekruttering
        • Zaans Medical Center
        • Kontakt:
          • Sandra Bakker, MD
    • North Holland
      • Amsterdam, North Holland, Holland, 1081HV
    • Utrecht

Deltagelseskriterier

Forskere leder efter personer, der passer til en bestemt beskrivelse, kaldet berettigelseskriterier. Nogle eksempler på disse kriterier er en persons generelle helbredstilstand eller tidligere behandlinger.

Berettigelseskriterier

Aldre berettiget til at studere

  • Voksen
  • Ældre voksen

Tager imod sunde frivillige

Ingen

Beskrivelse

Inklusionskriterier:

  • Uhelbredelig adenocarcinom i spiserøret eller maven.
  • Progressiv sygdom efter førstelinje palliativ systemisk behandling ELLER inden for 6 måneder efter afslutning af helbredende behandling (dvs. inden for seks måneder efter neoadjuverende kemoradiation eller definitiv kemoradiation for esophageal adenocarcinom eller inden for seks måneder efter adjuverende 5-fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin og docetaxel (FLOT) til gastrisk/esophageal cancer eller neoadjuverende FLOT, hvis der ikke blev givet adjuvans). Patienter i capecitabin-monoterapi, som er egnede til genintroduktion af oxaliplatin, kan også inkluderes.
  • Er i stand til og villig til at udføre trænings- og ernæringsprogrammet og bære aktivitetsmåleren.
  • Kan og er villig til at udfylde POCOP/RADICES-spørgeskemaerne.
  • Alder ≥ 18 år.

Ekskluderingskriterier:

  • Ustabile knoglemetastaser, der inducerer skeletskørhed som bestemt af den behandlende kliniker.
  • Ubehandlet symptomatisk kendt hjernemetastase.
  • Alvorlig aktiv infektion.
  • For fysisk aktiv (dvs. >210 minutter/uge med moderat til kraftig intentionel træning) eller at deltage i intens træning, der kan sammenlignes med RADICES træningsprogram.
  • Alvorlig neurologisk eller hjertesvækkelse i henhold til American College of Sports Medicine kriterier.
  • Ukontrolleret alvorlig respiratorisk insufficiens som bestemt af den behandlende kliniker, eller hvis patienten er afhængig af ilttilskud i hvile eller under træning.
  • Ukontrolleret stærke smerter.
  • Eventuelle andre kontraindikationer for træning som bestemt af den behandlende læge.
  • Eventuelle omstændigheder, der ville hindre overholdelse af undersøgelseskrav eller evne til at give informeret samtykke, som bestemt af den behandlende kliniker.
  • Graviditet.

Studieplan

Dette afsnit indeholder detaljer om studieplanen, herunder hvordan undersøgelsen er designet, og hvad undersøgelsen måler.

Hvordan er undersøgelsen tilrettelagt?

Design detaljer

  • Primært formål: Støttende pleje
  • Tildeling: Randomiseret
  • Interventionel model: Parallel tildeling
  • Maskning: Ingen (Åben etiket)

Våben og indgreb

Deltagergruppe / Arm
Intervention / Behandling
Eksperimentel: Kombineret træning og ernæringsintervention.
Intervention: trænings- og ernæringsprogramgruppe
I løbet af 12 uger vil patienterne to gange om ugen besøge en uddannet onkologisk fysioterapeut i en time pr. session. Denne træning inkluderer overvågede aerobe og modstandsøvelser for at øge den aerobe kondition og muskelmodstand, baseret på deres eget konditionsniveau som vurderet ved baseline. Derudover vil fysioterapeuter uddanne deltagerne i, hvordan de kan øge deres daglige aktivitet. Til dette formål vil alle deltagere modtage en aktivitetsmåler til at overvåge deres daglige aktiviteter.
En gang hver anden uge vil patienter i interventionsgruppen modtage en ernæringsvurdering og intervention af en uddannet diætist til optimering af deres ernæringsindtag for at forbedre deres ernæringsstatus i overensstemmelse med ESPEN-retningslinjen om ernæring hos cancerpatienter og de nationale retningslinjer fra National Nutritionists Oncology Arbejdsgruppe (NNOWG; på hollandsk: Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie, LWDO). Desuden vil en mængde på 15-25 gram protein inden for 1-2 timer efter træning blive anbefalet, for at forhindre muskelproteinnedbrydning og forbedre muskelproteinsyntesen.
Ingen indgriben: Sædvanlig pleje
Patienter, der er randomiseret til kontrolgruppen, vil modtage standard medicinsk behandling, herunder ernæringspleje, som ydes af centret i sædvanlig pleje. Derudover modtager de en aktivitetsmåler (som interventionsgruppen), men uden specifikke instruktioner. Vi vil give kontrolpatienterne skriftlige råd om fysisk aktivitet og kost i henhold til gældende retningslinjer (kort sagt: at undgå inaktivitet og være så fysisk aktive, som nuværende evner og forhold tillader, med det formål at udvikle sig mod at være fysisk aktiv i 150 min. /uge).

Hvad måler undersøgelsen?

Primære resultatmål

Resultatmål
Foranstaltningsbeskrivelse
Tidsramme
Livskvalitet (EORTC-QLQ-30) sammenfattende score
Tidsramme: Baseline, 6 uger og hver 12. uge op til et år efter intervention

European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core-30 item. Den sammenfattende score omfatter det sidste spørgsmål i dette spørgeskema.

Skala: 1-7 Højere score betyder bedre livskvalitet.

Der vil blive analyseret forskellen i livskvalitet mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen efter 12 uger, under hensyntagen til basisværdierne, og målt med den sammenfattende score fra European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC) QLQ-C30).

Baseline, 6 uger og hver 12. uge op til et år efter intervention

Sekundære resultatmål

Resultatmål
Foranstaltningsbeskrivelse
Tidsramme
Aerob kapacitet: MSEC
Tidsramme: Baseline, 12 uger

Ændringer i MSEC (= maksimal kort træningskapacitet eller med andre ord maksimal watt i den stejle rampetest).

I den stejle rampe-test cykler deltagerne med en pedalfrekvens mellem 70 og 80 o/min 30 sekunder ved 25 W. Derefter øges belastningen med 25 W for hvert 10. sekund indtil udmattelse. Testen slutter, når pedalfrekvensen falder til under 60 rpm. Ud fra MSEC-toppen kan Watt (Wpeak) estimeres ved hjælp af en regressionsligning.

Skala: 0-500 W

Baseline, 12 uger
Muskelstyrke: Håndgrebsstyrke
Tidsramme: Baseline, 12 uger

Ændringer i håndgrebsstyrke. Håndgrebsstyrke: Ved hjælp af et håndgrebsdynamometer vil deltageren blive bedt om at klemme dynamometeret så hårdt som muligt tre gange, for begge hænder. Det bedste af tre forsøg for bothænder registreres.

Vægt: 0-100 kg.

Baseline, 12 uger
Kropssammensætning: Muskelmasse
Tidsramme: Baseline, 12 uger
Muskelmasse vil blive målt med den validerede InBody Dial H20B Smart Scale. Vægt: 0-100 kg
Baseline, 12 uger
Selvrapporteret screening af underernæring
Tidsramme: Baseline og hver 12. uge op til et år efter intervention

Underernæring vil blive screenet ved hjælp af den kortformede Abridged Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (abPG-SGA).

Skala: 0-50 Højere score er mere underernæret

Baseline og hver 12. uge op til et år efter intervention
Fysisk aktivitet
Tidsramme: Baseline, 12 uger
Fysisk aktivitet måles af en aktivitetsmåler (Fitbit). Deltagerne instrueres i at bære trackeren i 12 uger. Gennemsnitlige daglige skridt og minutter brugt i forskellige intensitetsniveauer af fysisk aktivitet beregnes, eksklusive dage uden slid.
Baseline, 12 uger
WHO præstationsstatus
Tidsramme: Baseline og under interventionen, indtil slutningen af ​​interventionen (12 uger).
Ændringer i WHOs præstationsstatus.
Baseline og under interventionen, indtil slutningen af ​​interventionen (12 uger).
Total score for livskvalitet (EORTC-QLQ-30).
Tidsramme: Baseline, 6 uger og hver 12. uge op til et år efter intervention

European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core-30 item.

Ændringer i den samlede livskvalitet. Skala: 0-100 Højere score betyder bedre livskvalitet.

Baseline, 6 uger og hver 12. uge op til et år efter intervention
Selvrapporteret screening af sarkopeni
Tidsramme: Baseline, 12 uger
Ændringer i sarkopeni vil blive vurderet ved hjælp af Sarc-F spørgeskemaet. (Skala 0-10, højere score jo bedre kondition).
Baseline, 12 uger
Skeletmuskelindeks
Tidsramme: Baseline, 12 uger.
Ændringer i skeletmuskelindeks, vurderet ved diagnostiske CT-scanninger.
Baseline, 12 uger.
Muskelstyrke: Benpres maksimal muskelstyrke
Tidsramme: Baseline, 12 uger

Ændringer i benpres maksimalt én gentagelse (1RM). Benstyrke: maksimum 12 gentagelser er den maksimale vægt, hvormed præcis 12 gentagelser af en defineret trænings-/bevægelsessekvens kan udføres med ren teknik. Bagefter kan den såkaldte hypotetiske 1RM (h1RM) beregnes.

Vægt: 0-200 kg

Baseline, 12 uger
Medicinske virkninger: Behandlingstoksicitet
Tidsramme: Baseline op til et år efter intervention
Ændringer i behandlingstoksicitet i tilfælde af start af andenlinjes systemisk behandling vil blive vurderet ved hjælp af Common Terminology Criteria for Adverse Events version 5.0
Baseline op til et år efter intervention
Medicinske effekter: procentdel af patienter, der starter andenlinjebehandling
Tidsramme: Baseline op til et år efter intervention
Procentdel af patienter, der er påbegyndt andenlinjebehandling
Baseline op til et år efter intervention
Medicinske effekter: dosisreduktioner
Tidsramme: Baseline op til et år efter intervention
Behandlingstolerance vurderet ved mængden af ​​leverede andenlinjes systemiske behandlingsdoser.
Baseline op til et år efter intervention
Medicinske effekter: dosisforsinkelser
Tidsramme: Baseline op til et år efter intervention
Behandlingstolerance vurderet ved antallet af dosisforsinkelser af andenlinjes systemisk behandling.
Baseline op til et år efter intervention
Medicinske effekter: varighed af systemisk terapi
Tidsramme: Baseline op til et år efter intervention
Behandlingstolerance vurderet ved den samlede varighed af andenlinjes systemisk behandling.
Baseline op til et år efter intervention
Progressionsfri overlevelse
Tidsramme: Baseline op til et år efter intervention
Tid til progression
Baseline op til et år efter intervention
Samlet overlevelse
Tidsramme: Baseline op til 1 år efter intervention.
Andel af patienter, der ikke er døde 1 år efter baseline.
Baseline op til 1 år efter intervention.
Sundhedsrelateret livskvalitet: fysisk funktion
Tidsramme: Baseline og hver 2. uge under interventionen, indtil slutningen af ​​interventionen (12 uger).
Ændringer i fysisk funktion, element i EORTC-QLQ-30. For at forbedre målepræcisionen sammenlignet med standard, statisk EORTC-QLQ-C30 spørgeskema, og for at undgå gulv- og lofteffekter, vil fysisk funktion blive vurderet ved hjælp af computer adaptiv test i samarbejde med eksperter fra EORTC.
Baseline og hver 2. uge under interventionen, indtil slutningen af ​​interventionen (12 uger).
Sundhedsrelateret livskvalitet: rollefunktion
Tidsramme: Baseline og hver 2. uge under interventionen, indtil slutningen af ​​interventionen (12 uger).
Ændringer i rollefunktion, element i EORTC-QLQ-30. For at forbedre målepræcisionen sammenlignet med standarden, statiske EORTC-QLQ-C30 spørgeskema, og for at undgå gulv- og lofteffekter, vil rollefunktion blive vurderet ved hjælp af computer adaptiv test i samarbejde med eksperter fra EORTC.
Baseline og hver 2. uge under interventionen, indtil slutningen af ​​interventionen (12 uger).
Sundhedsrelateret livskvalitet: træthed
Tidsramme: Baseline og hver 2. uge under interventionen, indtil slutningen af ​​interventionen (12 uger).
Ændringer i træthed, element i EORTC-QLQ-30. For at forbedre målepræcisionen sammenlignet med standard, statisk EORTC-QLQ-C30 spørgeskema, og for at undgå gulv- og lofteffekter, vil træthed blive vurderet ved hjælp af computer adaptiv test i samarbejde med eksperter fra EORTC.
Baseline og hver 2. uge under interventionen, indtil slutningen af ​​interventionen (12 uger).
Kropssammensætning: Fedtmasse
Tidsramme: Baseline, 12 uger
Fedtmasse vil blive målt med den validerede InBody Dial H20B Smart Scale. Vægt: 1-100 kg
Baseline, 12 uger
Kropssammensætning: Vægt
Tidsramme: Baseline, 12 uger
Vægten vil blive målt med den validerede InBody Dial H20B Smart Scale. Vægt: 0-200 kg
Baseline, 12 uger
Patienten rapporterede fysisk aktivitet
Tidsramme: Baseline og hver 12. uge op til et år efter intervention
Fysisk aktivitet vil blive vurderet af det validerede og pålidelige korte spørgeskema til vurdering af sundhedsfremmende fysisk aktivitet (SQUASH), herunder pendlingsaktiviteter, fritidsaktiviteter, husholdningsaktiviteter og aktiviteter på arbejde og i skole.
Baseline og hver 12. uge op til et år efter intervention

Andre resultatmål

Resultatmål
Foranstaltningsbeskrivelse
Tidsramme
(Alvorlige) Uønskede hændelser, der potentielt er relateret til træningsinterventionen
Tidsramme: Baseline indtil afslutningen af ​​interventionen (12 uger)
Bivirkninger vil blive overvåget og rapporteret i henhold til Exercise Harms Reporting Method (ExHaRM). Patienter i begge grupper vil blive spurgt af undersøgelsesteamet om uønskede hændelser systematisk og på en standardiseret måde ved opfølgningsmålingen. Patienterne vil blive spurgt af deres træner før og efter hver overvåget session, om der opstod nogen (alvorlige) bivirkninger under eller siden den sidste session (dvs. aktiv overvågning). Derudover vil trænere også blive bedt om aktivt at observere for uønskede hændelser, der kan opstå under træningssessioner (dvs. passiv overvågning). Et panel for uønskede hændelser, bestående af uafhængige motions- og ernæringsprofessionelle og klinikere, vil gennemgå alle former for bivirkninger og afgøre, om uønskede hændelser faktisk er potentielt årsagsrelaterede til træningen eller ernæringsinterventionen eller ej.
Baseline indtil afslutningen af ​​interventionen (12 uger)
Overholdelse og overholdelse af trænings- og diætinterventionen
Tidsramme: I interventionsperioden på 12 uger
Sessionsdeltagelse og overholdelse af den planlagte træningsdosis/session. Afvigelser fra den planlagte træningsdosis registreres af fysioterapeuten. Tilstedeværelsesprocenter beregnes som antallet af overvågede træningssessioner divideret med antallet af ordinerede sessioner og som antallet af sessioner med deltagelse af diætisten divideret med antallet af ordinerede sessioner. Overholdelse vil blive beregnet for træningsdelen som forholdet mellem total gennemført og samlet planlagt kumulativ dosis for tre dele af RADICES træningsprogram: varigheden af ​​aerobe øvelser, intensiteten af ​​aerobe øvelser og muskelstyrkeøvelser. Overholdelse vil blive beregnet for ernæringsdelen som forholdet mellem det samlede gennemførte og det samlede planlagte indtag af kalorier, proteiner og fedt.
I interventionsperioden på 12 uger
Tilfredshed med træningen og ernæringsintervention
Tidsramme: Post-intervention (12 uger)
Kun interventionsgruppe. Efter de 12 ugers interventionsperiode vil vi vurdere tilfredsheden med træningen og ernæringsinterventionen ved hjælp af et selvdesignet spørgeskema. Spørgeskemaet indeholder tilfredshedspunkter med hensyn til det superviserede træningsprogram, træneren, aktivitetsmåleren og ernæringsinterventionen.
Post-intervention (12 uger)

Samarbejdspartnere og efterforskere

Det er her, du vil finde personer og organisationer, der er involveret i denne undersøgelse.

Samarbejdspartnere

Efterforskere

  • Ledende efterforsker: Hanneke van Laarhoven, Amsterdam AMC

Publikationer og nyttige links

Den person, der er ansvarlig for at indtaste oplysninger om undersøgelsen, leverer frivilligt disse publikationer. Disse kan handle om alt relateret til undersøgelsen.

Generelle publikationer

Datoer for undersøgelser

Disse datoer sporer fremskridtene for indsendelser af undersøgelsesrekord og resumeresultater til ClinicalTrials.gov. Studieregistreringer og rapporterede resultater gennemgås af National Library of Medicine (NLM) for at sikre, at de opfylder specifikke kvalitetskontrolstandarder, før de offentliggøres på den offentlige hjemmeside.

Studer store datoer

Studiestart (Faktiske)

1. januar 2024

Primær færdiggørelse (Anslået)

30. september 2028

Studieafslutning (Anslået)

30. september 2028

Datoer for studieregistrering

Først indsendt

2. november 2023

Først indsendt, der opfyldte QC-kriterier

16. november 2023

Først opslået (Faktiske)

18. november 2023

Opdateringer af undersøgelsesjournaler

Sidste opdatering sendt (Faktiske)

7. maj 2026

Sidste opdatering indsendt, der opfyldte kvalitetskontrolkriterier

3. maj 2026

Sidst verificeret

1. maj 2026

Mere information

Begreber relateret til denne undersøgelse

Plan for individuelle deltagerdata (IPD)

Planlægger du at dele individuelle deltagerdata (IPD)?

INGEN

Lægemiddel- og udstyrsoplysninger, undersøgelsesdokumenter

Studerer et amerikansk FDA-reguleret lægemiddelprodukt

Ingen

Studerer et amerikansk FDA-reguleret enhedsprodukt

Ingen

Disse oplysninger blev hentet direkte fra webstedet clinicaltrials.gov uden ændringer. Hvis du har nogen anmodninger om at ændre, fjerne eller opdatere dine undersøgelsesoplysninger, bedes du kontakte register@clinicaltrials.gov. Så snart en ændring er implementeret på clinicaltrials.gov, vil denne også blive opdateret automatisk på vores hjemmeside .

Kliniske forsøg med Gastroøsofageal cancer

  • Nurix Therapeutics, Inc.
    Rekruttering
    Livmoderhalskræft | Mavekræft | Planocellulært karcinom i hoved og hals | Ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) | Metastatisk Urothelial Carcinom | Kræft i æggestokkene, epitel | Metastatisk kastrationsresistent prostatakræft (mCRPC) | Tredobbelt negativ brystkræft (TNBC) | Malignt Pleural Mesotheliom (MPM) | Mikrosatellit... og andre forhold
    Forenede Stater, Det Forenede Kongerige

Kliniske forsøg med Træningsintervention

Abonner