Topisches Glyceryltrinitrat (GTN) und exzentrische Übungen bei der Behandlung der Tendinopathie der mittleren Achillessehne (NEAT)

Studiendesign

Die Studie wird so konzipiert, dass sie die CONSORT-Richtlinien erfüllt. Eine randomisierte placebokontrollierte Studie wird in der Abteilung für Physiotherapie des Connolly Hospital, Blanchardstown, Dublin 15, durchgeführt. Die Studie wird an Patienten durchgeführt, die sich mit der Diagnose einer Achillessehnen-Tendinopathie in der Abteilung vorstellen. Die Diagnose wird auf der Grundlage einer Anamnese eines schleichenden Auftretens von Achillessehnenschmerzen, eines zarten Knötchens/einer Verdickung der Sehne im Bereich 2 bis 6 cm vom Fersenbeinansatz und einer Ultraschalluntersuchung, die einen offenen Riss ausschließt, bestätigt.

Die Teilnehmer werden nach dem Zufallsprinzip einer von 2 Gruppen zugeteilt. Gruppe 1 erhält 24 Wochen lang GTN in Kombination mit einem überwachten exzentrischen Übungsprogramm, das über 12 Wochen durchgeführt wird. Gruppe 2 erhält zusätzlich zum gleichen Trainingsprogramm Placebo GTN.

Ethische Erwägungen Eine ethische Genehmigung wird von der Forschungs- und Ethikkommission des Connolly Hospital eingeholt. Alle Teilnehmer geben eine schriftliche Einverständniserklärung ab.

Bei der Erstbeurteilung des Patienten wird Folgendes durchgeführt

• Fragebögen zur Ergebnismessung – Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles (VISA-A), Lower Extremity Functional Scale (LEFS), Numeric Rating Scale for Pain (NRS)
• Beurteilung der Empfindlichkeit der Achillessehne mittels Druckalgometrie
• Ultraschallbeurteilung der Achillessehne - Sehnendickenmessung
• Propriozeptionstest (modifizierter Star Excursion Balance Test)
• Einfache Krafttests der Achillessehne, Hüpfen und Fersenheben

Es wird erwartet, dass die Grundlinienbewertung 60-75 Minuten dauern wird. Die Nachuntersuchung sollte nicht länger als 45 Minuten dauern.

Ergebnismessungen Alle Ergebnisse werden zu Studienbeginn und in Woche 6, 12 und 24 vom Hauptprüfarzt verwaltet. Bei diesen Terminen werden Daten zu Nebenwirkungen, zur Einhaltung der Salbenanwendung und zum Bewegungsprogramm erhoben.

Nach Abschluss der Erstbeurteilung durch den leitenden Prüfarzt werden die Teilnehmer für ihre erste Übungsinterventionssitzung mit einem der Physiotherapeuten im Connolly Hospital angesetzt. Die behandelnden Physiotherapeuten werden im Übungsprotokoll geschult und sind für die Art des GTN, das dem Patienten zur Verfügung gestellt wird, verblindet. Dieser Termin wird innerhalb einer Woche nach der Beurteilung durch den leitenden Ermittler angesetzt. Dieses Sehnenrehabilitationsprogramm soll aktuelle Methoden der nicht-operativen Behandlung der Achillessehnen-Tendinopathie umfassen (Paoloni et al., 2004) und umfasst Folgendes:

• Anleitung zur Durchführung des Alfredson-Schwerlast-Exzenter-Übungsprogramms.
• Den Patienten wird geraten, in den ersten 4 bis 6 Wochen sportliche Aktivitäten mit Gewichtsbelastung zu vermeiden, danach wird eine allmähliche Rückkehr zum Sport empfohlen. Die sportliche Betätigung wird fortgesetzt, solange die Schmerzen nicht über NRS>3 ansteigen und keine Zunahme der Achilles-Morgensteifigkeit auftritt.
• Einweisung in die Durchführung täglicher statischer Dehnungen der Gastrocnemius- und Soleus-Muskelgruppen
• Den Patienten wird geraten, die Anwendung von Co-Interventionen oder ergänzenden Behandlungen für die Dauer der Studie zu vermeiden.

Übungsinterventionen:

Die Teilnehmer werden von den Physiotherapeuten im Connolly Hospital in die Durchführung des Alfredson-Exzentrischen-Übungsprotokolls mit schwerer Belastung (Alfredson, 1998) eingewiesen. Dies wird während ihrer ersten Behandlungssitzung durchgeführt, die ungefähr eine Woche nach der ersten Beurteilung stattfindet. Die Teilnehmer erhalten praktische Anweisungen und ein schriftliches Handbuch zum Übungsprogramm, das Ratschläge zum Fortschreiten des Übungsprogramms enthält.

Topische Nitroglycerinsalbe (GTN)

Das für diese Studie zu verwendende topische GTN ist Percutol. Dadurch wird das GTN in Salbenform abgegeben. Die Teilnehmer werden angewiesen, 0,5 cm Percutol-Salbe abzumessen, indem sie 0,5 cm Percutol-Salbe auf einen Papierapplikator/-streifen auftragen, auf dem die erforderliche Menge in einem kreisförmigen Umriss angegeben ist und ungefähr die Größe einer Erbse hat. Dieser Papierapplikator/Streifen wird auf eine flache Oberfläche gelegt und der Teilnehmer drückt die Salbe auf das Papier und misst sorgfältig die auf dem Papierapplikator angegebene Menge. Die Teilnehmer legen dann das Papier auf den schmerzenden Bereich der Achillessehne, wobei die Salbe die Haut berührt, und verwenden das Papier, um die Salbe leicht zu verteilen, um den schmerzenden Bereich der Achillessehne zu bedecken. Die Salbe sollte nicht in die Haut eingerieben werden. Der Papierapplikator wird dann mit chirurgischem Klebeband abgedeckt, um den Applikator an Ort und Stelle zu halten. Anschließend setzen die Teilnehmer die Kappe der Salbe wieder auf und schrauben sie fest und lagern sie gemäß den Anweisungen (bei Raumtemperatur und außerhalb der Reichweite und Sichtweite von Kindern). Die Teilnehmer werden angewiesen, sich vor und nach diesem Vorgang die Hände zu waschen. Der Papierapplikator mit der Percutol-Salbe wird morgens auf die betroffene Stelle der Achillessehne gelegt und tagsüber in situ belassen und vom Teilnehmer abends vor dem Schlafen entfernt. Es wird betont, dass die Salbe aufgetragen sein muss, während die Teilnehmer das Heimübungsprogramm (HEP) durchführen.

Für diesen Versuch wurden 0,5 cm Percutol ausgewählt. Aspire Pharma United Kingdom (UK) stellt Percutol her und hat den PI darüber informiert, dass 1 Zoll Percutol ungefähr 0,83 g wiegt und 16,64 mg GTN entspricht.

Der PI hat Messungen von Percutol durchgeführt, 0,5 cm Percutol wiegen ungefähr 0,14 bis 0,17 g und dies entspricht 2,8 bis 3,4 mg GTN.

Das für diese Studie zu verwendende Placebo ist eine wässrige Creme und enthält daher kein GTN oder Wirkstoffe, die die Sehnenheilung unterstützen würden. Die Teilnehmer werden angewiesen, die gleiche Menge dieser Placebo-Salbe mit genau der gleichen Methode aufzutragen, wie sie für die GTN-Gruppe beschrieben wurde, unter Verwendung der gleichen Papier-/Applikatormethode.

Die Teilnehmer werden bei ihrem ersten Besuch beim leitenden Prüfarzt in die Anwendung der Salbe eingewiesen. Sie werden darüber informiert, dass das Dosierungsschema vorsieht, die Salbe auf den schmerzenden Bereich der Achillessehne aufzutragen und 12 bis 14 Stunden in situ zu belassen und nachts vor dem Schlafen zu entfernen. Diese wird dann verworfen und am nächsten Tag durch eine neue Portion der Salbe ersetzt. Den Teilnehmern wird empfohlen, die Salbe auf die Stelle mit der größten Druckempfindlichkeit in einem Bereich von 1-2 cm um diesen Punkt herum aufzutragen. Den Teilnehmern wird empfohlen, den Papierapplikator während der sechsmonatigen Dauer der Studie regelmäßig um die Stelle der maximalen Druckempfindlichkeit zu drehen, um Hautirritationen zu minimieren.