Intravenöse Ketorolac-Verabreichung zur Linderung postoperativer Schmerzen im Zusammenhang mit der Platzierung eines Intrauterinpessars

Hintergrund und Bedeutung: Spiralen sind sichere, wirksame und reversible Formen der Empfängnisverhütung. Sie sind in den Vereinigten Staaten in zwei Formen erhältlich: nicht-hormonelle (Kupfer) und Levonorgestrel-Hormongeräte. Es gibt nur sehr wenige Kontraindikationen für die Platzierung und nur wenige damit verbundene Nebenwirkungen. Trotz dieser Tatsachen verwenden derzeit nur 14 % der Frauen im Alter von 15 bis 44 Jahren ein IUP1. Daten aus den letzten Jahren zeigen einen Anstieg des IUP-Einsatzes bei jüngeren Frauen, und das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) unterstützt den Einsatz bei jugendlichen Patienten, von denen viele sich von pädiatrischen Anbietern behandeln lassen2. Spiralen lassen sich leicht platzieren und entfernen, wobei die meisten Eingriffe im Büro erfolgen.

Ein Hindernis für eine breitere Anwendung von Spiralen könnte die Wahrnehmung von Schmerzen beim Einführen sein, insbesondere bei jüngeren Patienten. Eine Studie mit 100 nulligraviden Frauen berichtete über eine 78-prozentige Inzidenz von „mäßigen“ oder „starken“ Schmerzen bei der IUP-Einlage3. In mehreren Studien wurden verschiedene Methoden zur Linderung der mit der IUP-Einlage verbundenen Schmerzen und Ängste untersucht, darunter Verhaltensinterventionen4, topisches und injizierbares Lidocain zur Anwendung auf den Gebärmutterhals5,6 sowie injizierbare Medikamente7. Das ACOG empfiehlt derzeit die Einnahme rezeptfreier Schmerzmittel vor der IUP-Einlage, obwohl keine spezifischen Medikamente erwähnt werden. Einige jugendliche Patienten benötigen unter anderem aufgrund wahrgenommener Schmerzen, früherer erfolgloser Praxiseinsätze, Entwicklungsverzögerungen und chronischer Beckenschmerzen eine Sedierung.

Ketorolac ist ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament (NSAID), das in oraler und injizierbarer Form erhältlich ist. Es wird bei mäßig starken Schmerzen eingesetzt, häufig nach einer Operation oder einem schmerzhaften Eingriff. Die Zeit bis zum Einsetzen der Analgesie mit injizierbarem Ketorolac (IV oder IM) beträgt etwa 30 Minuten, wobei die maximale Wirkung nach 1–2 Stunden und die mittlere Dauer bei 6 Stunden liegt. Es hat sich gezeigt, dass Ketorolac, oral oder als intramuskuläre Injektion (IM) verabreicht, die Schmerzen, die mit der Platzierung von IUPs in der Praxis verbunden sind, wirksam lindert7,8. Wir gehen davon aus, dass die Verabreichung von intravenösem Ketorolac während der Sedierung zur IUP-Platzierung zu einer Verringerung der Schmerzen nach dem Eingriff führen wird.

Projektdesign und -methoden: Eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie wird die genannten Hypothesen testen, die mit den oben genannten spezifischen Zielen verbunden sind. Alle Patienten, die sich einer IUP-Einlage unter Sedierung unterziehen, die vom pädiatrischen Intensivsedierungsdienst des Arkansas Children's Hospital (ACH) bereitgestellt wird, sind zur Einschreibung berechtigt. Patienten, die die Einschluss-/Ausschlusskriterien (siehe unten) erfüllen, werden nach Einwilligung/Einverständniserklärung randomisiert Ketorolac oder Placebo zugeteilt. Die IUP-Platzierung wird vom pädiatrischen Gynäkologiedienst am ACH unter Verwendung eines von zwei Levonorgestrel-Geräten (Kyleena oder Mirena) durchgeführt. Zusätzlich zum Studienmedikament wird Propofol zur Sedierung eingesetzt. Alle Probanden werden auf folgende Weise mit Propofol sediert: 1 mg/kg IV-Aufsättigungsdosis (10 mg zusätzliche Dosen zur Erzielung einer Sedierung), gefolgt von einer Infusionsrate von 150 µg/kg/min während des Eingriffs. Zusätzliche 10-mg-Boli werden nach Ermessen des Aufrührers (Arzt für pädiatrische Intensivmedizin oder pädiatrische Notfallmedizin) verabreicht und zum Vergleich als sekundäres Ergebnismaß aufgezeichnet.

Studienmedikament und Randomisierungsverfahren: Alle in Frage kommenden Probanden werden mittels einfacher Randomisierung randomisiert Ketorolac oder Placebo zugeteilt. Mithilfe eines Zufallszahlengenerators wird ein Randomisierungsplan erstellt. Der Studienapotheker wird Ketorolac oder Placebo basierend auf dem Randomisierungsplan verabreichen. Alle Studienforscher und das klinische Personal sind für die Gruppenzuordnung blind. Ketorolac und Placebo werden in identischen Spritzen in identischen Volumina abgegeben. Das Studienmedikament wird von der Sedierungsschwester mindestens 30 Minuten vor Beginn der Sedierung zur IUP-Platzierung intravenös verabreicht.