Intraveneuze Ketorolac-toediening om post-procedurele pijn geassocieerd met plaatsing van intra-uteriene apparaten te verminderen

Achtergrond en betekenis: Spiraaltjes zijn veilige, effectieve en omkeerbare vormen van anticonceptie. Ze zijn verkrijgbaar in twee vormen in de Verenigde Staten: niet-hormonale (koper) en levonorgestrel hormonale apparaten. Er zijn zeer weinig contra-indicaties voor plaatsing en weinig bijbehorende bijwerkingen. Ondanks deze feiten gebruikt momenteel slechts 14% van de vrouwen van 15-44 jaar een spiraaltje1. Gegevens over de afgelopen jaren laten een toename zien van het gebruik van spiraaltjes onder jongere vrouwen, en het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ondersteunt het gebruik bij adolescente patiënten, van wie velen zorg zoeken bij pediatrische zorgverleners2. Spiraaltjes zijn eenvoudig te plaatsen en te verwijderen, waarbij de meeste procedures plaatsvinden in de kantooromgeving.

Een belemmering voor een meer wijdverbreid gebruik van spiraaltjes kan de perceptie van pijn zijn die gepaard gaat met het inbrengen, vooral bij jongere patiënten. Een onderzoek onder 100 nulligravid-vrouwen rapporteerde een incidentie van 78% van "matige" of "ernstige" pijn bij plaatsing van een IUD3. Verschillende onderzoeken hebben verschillende methoden geëvalueerd om de pijn en angst die gepaard gaan met het plaatsen van een spiraaltje te verminderen, waaronder gedragsinterventies4, topische en injecteerbare lidocaïne aangebracht op de baarmoederhals5,6 en injecteerbare medicatie7. De ACOG raadt momenteel aan om vrij verkrijgbare pijnstillers te nemen voordat het spiraaltje wordt geplaatst, hoewel er geen specifieke medicijnen worden genoemd. Sommige adolescente patiënten hebben onder andere procedurele sedatie nodig vanwege waargenomen pijn, eerdere onsuccesvolle kantoorprocedures, ontwikkelingsachterstand en chronische bekkenpijn.

Ketorolac is een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID), verkrijgbaar in orale en injecteerbare vorm. Het wordt gebruikt voor matig ernstige pijn, vaak na een operatie of pijnlijke ingreep. De tijd tot aanvang van analgesie met injecteerbare ketorolac (IV of IM) is ongeveer 30 minuten, met een maximaal effect na 1-2 uur en een mediane duur van 6 uur. Ketorolac, oraal toegediend of als een intramusculaire injectie (IM), heeft aangetoond dat het de pijn die gepaard gaat met het plaatsen van spiraaltjes op kantoor effectief verzacht7,8. Onze hypothese is dat de toediening van IV ketorolac, toegediend tijdens sedatie voor plaatsing van het spiraaltje, zal leiden tot een afname van postprocedurele pijn.

Projectopzet en methoden: Een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie zal de genoemde hypothesen testen die verband houden met de specifieke doelstellingen hierboven. Alle patiënten die onder verdoving een spiraaltje plaatsen, geleverd door de pediatrische intensive care-sedatiedienst in het Arkansas Children's Hospital (ACH), komen in aanmerking voor inschrijving. Patiënten die voldoen aan de opname-/uitsluitingscriteria (zie hieronder) zullen worden gerandomiseerd naar ketorolac of placebo na geïnformeerde toestemming/instemming. De plaatsing van het spiraaltje zal worden uitgevoerd door de kindergynaecologische dienst van ACH, met behulp van een van de twee levonorgestrel-apparaten (Kyleena of Mirena). Naast het onderzoeksgeneesmiddel zal propofol worden gebruikt voor sedatie. Alle proefpersonen zullen op de volgende manier worden gesedeerd met propofol: 1 mg/kg IV oplaaddosis (10 mg aanvullende doses om sedatie te bereiken), gevolgd door een infusiesnelheid van 150 mcg/kg/min tijdens de procedure. Extra bolussen van 10 mg worden gegeven naar goeddunken van de seditionist (arts voor pediatrische kritieke zorg of pediatrische spoedeisende hulp) en worden ter vergelijking geregistreerd als secundaire uitkomstmaat.

Onderzoeksgeneesmiddel en randomisatieprocedure: Alle in aanmerking komende proefpersonen worden gerandomiseerd naar ketorolac of placebo met behulp van eenvoudige randomisatie. Er zal een randomiseringsschema worden opgesteld met behulp van een generator voor willekeurige getallen. De studieapotheker zal ketorolac of placebo uitdelen op basis van het randomisatieschema. Alle onderzoeksonderzoekers en klinisch personeel zullen blind zijn voor groepsopdrachten. Ketorolac en placebo worden geleverd in identieke spuiten in identieke volumes. Het onderzoeksgeneesmiddel wordt intraveneus toegediend door de sedatieverpleegkundige, ten minste 30 minuten voor aanvang van de sedatie voor plaatsing van het spiraaltje.