Somministrazione endovenosa di Ketorolac per attenuare il dolore post-procedurale associato al posizionamento del dispositivo intrauterino

Contesto e significato: gli IUD sono forme di contraccezione sicure, efficaci e reversibili. Sono disponibili in due forme negli Stati Uniti: dispositivi ormonali non ormonali (rame) e levonorgestrel. Ci sono pochissime controindicazioni al posizionamento e pochi effetti collaterali associati. Nonostante questi fatti, solo il 14% delle donne di età compresa tra 15 e 44 anni utilizza attualmente uno IUD1. I dati degli ultimi anni mostrano un aumento dell'uso di IUD tra le donne più giovani e l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sostiene l'uso nei pazienti adolescenti, molti dei quali cercano assistenza da parte di operatori pediatrici2. Gli IUD sono facili da posizionare e rimuovere, con la maggior parte delle procedure che si verificano in ufficio.

Un ostacolo all'uso più diffuso degli IUD potrebbe essere la percezione del dolore associato all'inserimento, specialmente tra i pazienti più giovani. Uno studio su 100 donne nulligravide ha riportato un'incidenza del 78% di dolore "moderato" o "severo" con il posizionamento dello IUD3. Diversi studi hanno valutato vari metodi per attenuare il dolore e l'ansia associati al posizionamento dello IUD, inclusi interventi comportamentali4, lidocaina topica e iniettabile applicata alla cervice5,6 e farmaci iniettabili7. L'ACOG attualmente raccomanda l'assunzione di farmaci antidolorifici da banco prima del posizionamento dello IUD, sebbene non vengano menzionati farmaci specifici. Alcuni pazienti adolescenti richiedono sedazione procedurale a causa del dolore percepito, precedenti procedure ambulatoriali non riuscite, ritardo dello sviluppo e dolore pelvico cronico, tra le altre indicazioni.

Ketorolac è un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), disponibile in forma orale e iniettabile. È usato per il dolore moderatamente intenso, spesso dopo un'operazione o una procedura dolorosa. Il tempo di insorgenza dell'analgesia con ketorolac iniettabile (IV o IM) è di circa 30 minuti, con effetto massimo a 1-2 ore e una durata mediana di 6 ore. Ketorolac, somministrato per via orale o come iniezione intramuscolare (IM), ha dimostrato di attenuare efficacemente il dolore associato al posizionamento in ufficio di IUD7,8. Ipotizziamo che la somministrazione di ketorolac IV, somministrato durante la sedazione per il posizionamento dello IUD, porterà a una diminuzione del dolore post-procedurale.

Design e metodi del progetto: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo verificherà le ipotesi dichiarate associate agli obiettivi specifici di cui sopra. Tutti i pazienti sottoposti a posizionamento di IUD sotto sedazione, forniti dal servizio di sedazione per terapia intensiva pediatrica presso l'Arkansas Children's Hospital (ACH), saranno idonei per l'arruolamento. I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione/esclusione (vedi sotto) saranno randomizzati a ketorolac o placebo dopo aver fornito il consenso/assenso informato. Il posizionamento dello IUD sarà eseguito dal servizio di ginecologia pediatrica presso ACH, utilizzando uno dei due dispositivi levonorgestrel (Kyleena o Mirena). Oltre al farmaco in studio, verrà utilizzato propofol per la sedazione. Tutti i soggetti saranno sedati con propofol nel modo seguente: dose di carico endovenosa di 1 mg/kg (dosi aggiuntive di 10 mg per ottenere la sedazione), seguita da una velocità di infusione di 150 mcg/kg/min durante la procedura. Ulteriori boli da 10 mg saranno somministrati a discrezione del sedizionista (medico di terapia intensiva pediatrica o medico di medicina d'urgenza pediatrica) e saranno registrati per il confronto come misura di esito secondaria.

Farmaco in studio e procedura di randomizzazione: tutti i soggetti idonei saranno randomizzati a ketorolac o placebo utilizzando una semplice randomizzazione. Un programma di randomizzazione sarà costruito utilizzando un generatore di numeri casuali. Il farmacista dello studio erogherà ketorolac o placebo in base al programma di randomizzazione. Tutti i ricercatori dello studio e il personale clinico saranno all'oscuro dell'assegnazione di gruppo. Ketorolac e placebo saranno dispensati in siringhe identiche in volumi identici. Il farmaco in studio verrà somministrato per via endovenosa dall'infermiere di sedazione almeno 30 minuti prima dell'inizio della sedazione per il posizionamento dello IUD.