Randomisierte kontrollierte und Beobachtungsstudien zur Bewertung von Alkoholneurolyse und Capsaicin bei Postamputationsschmerz (PAP)

Bis zu 130 Patienten mit Amputationen der unteren Extremitäten und PAP werden mittels einer computergenerierten Randomisierungstabelle im Verhältnis 1:1 in Blöcken von 20 randomisiert, um peri-Neurom-Injektionen von entweder Lidocain 2 % + 100 % Ethylalkohol oder Lidocain 2 % + Kochsalzlösung um die folgenden Neurome zu erhalten: 1) Femoral- oder Saphenusnerv unterhalb des Adduktorenkanals; 2) Ischias- oder gemeinsamer Peroneal- und/oder Tibialis posterior unterhalb der Kniekehle; 3) Obturator (bei Oberschenkelamputierten); und 4) Nervus cutaneus femoris lateralis (bei Oberschenkelamputierten). Die zu behandelnden schmerzhaften Neurome werden durch körperliche Untersuchung (z. B. Tinel-Zeichen, Schmerzreproduktion während Palpation oder Prothesennutzung) und PLP-Muster, die mit Nervenverteilungen korrelieren, bestimmt (z. B. eine Person mit nur Fuß-PLP erhält keine Injektionen in Obturator- oder Nervus cutaneus femoris lateralis-Neurome; ein Patient, der Phantomschmerzen nur auf dem Fußrücken oder der lateralen Seite des Knöchels wahrnimmt, benötigt möglicherweise nur eine Neurolyse des gemeinsamen Peronealnervs bzw. des Saphenusnervs). Patienten mit beidseitigen Amputationen der unteren Extremitäten, die die Einschlusskriterien für beide Gliedmaßen erfüllen, werden unterteilt, um auf einer Seite eine Alkoholinjektion und auf der anderen Seite eine Lidocaininjektion in zufälliger Reihenfolge zu erhalten (geschätzt 10–20 Patienten). Die Seite, die nur Lokalanästhetikum erhält, und die Seite, die Lokalanästhetikum und Alkohol erhält, werden durch eine computergenerierte Zufallszahlentabelle bestimmt.

Die Lage der schmerzhaften Neurome wird durch körperliche Untersuchung identifiziert und entweder durch Ultraschall oder elektrische Stimulation bestätigt (z. B. unter Verwendung einer Radiofrequenzmaschine oder eines Nervenstimulators, mit übereinstimmender Stimulation im schmerzhaften Bereich, idealerweise bei < 0,5 Volt notiert). Patienten mit einseitigen Amputationen der unteren Extremitäten, die die Auswahlkriterien erfüllen, werden mittels einer computergenerierten Randomisierungstabelle in Blöcken von 20 zugeteilt, um entweder zu erhalten: 1) eine Injektion von 2 ml Lidocain 2 % an jedem schmerzhaften Neurom über 5 Minuten, gefolgt von 1,5 ml Kochsalzlösung innerhalb von 5 Minuten; oder 2) 2 ml Lidocain 2 % an jedem schmerzhaften Neurom über 5 Minuten, gefolgt von 1,25–3,5 ml 98–100 % dehydriertem Ethylalkohol (das Volumen hängt vom Spannungsschwellenwert ab, d. h. Schwellenwerte > 0,5 ml können das höhere Volumen von 23,5 ml rechtfertigen). Für die unterteilten Patienten mit beidseitigen Amputationen der unteren Extremitäten erhalten beide schmerzhaften Seiten eine Injektion von 2 ml Lidocain 2 % pro Neuromstelle über 5 Minuten. Dann wird nach etwa 5 Minuten die Seite, die Alkohol erhalten soll, mit 1,25–3,5 ml 98–100 % Alkohol injiziert, während die andere Seite 1,5 ml normale Kochsalzlösung erhält; das Lidocain wird zuerst verabreicht, da der Alkohol bei Injektion brennen kann, und normale Kochsalzlösung hat gezeigt, dass sie eine gewisse therapeutische Wirkung durch Ausspülen entzündlicher Zytokine und Auflösen von adhäsivem Narbengewebe bietet, die beide neuromabedingte Schmerzen vermitteln können. Die Injektionen werden mit 20–22-Gauge-Nadeln oder Stimulationsnadeln (bei Verwendung eines Nervenstimulators) durchgeführt, abhängig von der Methode zur Neuromlokalisation.

Nach 6 Wochen (primärer Endpunkt) im randomisierten doppelblinden Teil werden Patienten mit einem negativen kategorialen Ergebnis (< 30 % Schmerzlinderung oder < 4/7 auf der Patient Global Impression of Change (PGIC)-Skala) entblindet, um alternative Behandlungen zu erhalten.