Suplementación con citrulina enteral L en lactantes prematuros: seguridad, eficacia y dosificación

La displasia broncopulmonar (DBP) es la enfermedad pulmonar crónica más frecuente en los recién nacidos prematuros (PI). El parto prematuro provoca una interrupción en el crecimiento vascular pulmonar que conduce a una disminución del área de superficie vascular que aumenta la resistencia vascular pulmonar (PVR). El aumento de la PVR conduce a una vasorreactividad alterada y una remodelación estructural con hiperplasia de la íntima y una mayor muscularización de las arterias pulmonares pequeñas. No existe un tratamiento definitivo para BPD_PH.

Óxido nítrico: El óxido nítrico (NO) es un potente vasodilatador pulmonar. La sintasa de óxido nítrico endotelial (eNOS) media la producción de NO a partir de L-arginina. La L-citrulina es un precursor de la L-arginina. La L-Arginina es un precursor del óxido nítrico (NO). En los bebés con BPD_PH, hay niveles reducidos de L-arginina y L-citrulina con una producción reducida de NO (medida por nitratos y nitritos urinarios) que conduce a un aumento de la RVP. Varios estudios han demostrado el beneficio de la suplementación oral con L-citrulina para aumentar los niveles séricos de citrulina, aumentar la producción de NO y reducir la hipertensión pulmonar. La L-arginina oral no fue efectiva para aumentar la producción de NO en estudios previos y se debió a una mayor descomposición de la L-arginina oral por parte de las arginasas intestinales.

Fuente de L-arginina en bebés prematuros: Rutinariamente, los bebés extremadamente prematuros reciben nutrición como nutrición parental total (TPN, es decir, los bebés reciben una infusión de proteínas, grasas y carbohidratos a través de una vía venosa central) que contiene L-arginina (aproximadamente 1 mg/1 ml) para metabolizar amoníaco a través del ciclo de la urea. Los IP reciben una cantidad adecuada de arginina intravenosa de TPN. Rutinariamente, los IP se inician con pequeños volúmenes de alimentación enteral que se aumentan lentamente con el tiempo. La NPT se reduce lentamente a medida que aumenta la alimentación enteral. A medida que disminuye la TPN, la ingesta de L-arginina intravenosa también disminuye y, en última instancia, cuando los PI están fuera de la TPN, no reciben ninguna L-arginina suplementaria por vía intravenosa.

Por qué la citrulina oral: La alimentación enteral (fórmula y leche materna) es una fuente pobre de arginina. Una vez que los IP reciben alimentación enteral completa, la alimentación enteral es la única fuente de arginina. Curiosamente, el 40% de la arginina enteral se metaboliza por la enzima arginasa presente en el intestino. Especulamos que los niveles plasmáticos de arginina caen una vez que se interrumpe la TPN y los bebés reciben alimentación completa. La L-arginina oral tiene poca biodisponibilidad, por lo que la suplementación con L-arginina oral no aumenta los niveles de arginina en la sangre. Dado que la citrulina oral tiene una alta biodisponibilidad, la mejor manera de aumentar los niveles de arginina en suero es mediante la suplementación con citrulina oral. La suplementación oral de L-citrulina en bebés prematuros una vez que están fuera de TPN probablemente aumentará los niveles de arginina y la producción de NO.

Seguridad de la citrulina oral: La L-citrulina se ha utilizado de forma segura durante décadas en pacientes con defectos del ciclo de la urea. Se ha utilizado en pacientes pediátricos con enfermedad de células falciformes y en lactantes sometidos a cirugía cardíaca. No se informaron efectos secundarios en estos estudios. En un estudio en ratas recién nacidas expuestas a hiperoxia, la L-citrulina provocó un marcado aumento en la expresión de arginasa-2 en los pulmones y esto podría tener un impacto en el desarrollo y la remodelación de los pulmones. Sin embargo, esto es sólo un riesgo teórico.