Suplementação Enteral L de Citrulina em Prematuros - Segurança, Eficácia e Dosagem

A displasia broncopulmonar (DBP) é a doença pulmonar crônica mais comum em prematuros (PI). O nascimento prematuro causa interrupção no crescimento vascular pulmonar que leva à diminuição da área de superfície vascular que aumenta a resistência vascular pulmonar (RVP). O aumento da RVP leva a vasorreatividade alterada e remodelamento estrutural com hiperplasia intimal e aumento da muscularização das pequenas artérias pulmonares. Não há tratamento definitivo para BPD_PH.

Óxido nítrico: O óxido nítrico (NO) é um potente vasodilatador pulmonar. A óxido nítrico sintase endotelial (eNOS) medeia a produção de NO a partir da L-Arginina. A L-citrulina é um precursor da L-arginina. A L-Arginina é um precursor do óxido nítrico (NO). Em lactentes com BPD_PH, há diminuição dos níveis de L-arginina e L-citrulina com diminuição da produção de NO (medida por nitratos e nitritos urinários) levando ao aumento da RVP. Vários estudos mostraram o benefício da suplementação oral de L-citrulina no aumento dos níveis séricos de citrulina, aumentando a produção de NO e reduzindo a hipertensão pulmonar. A L-arginina oral não foi eficaz em aumentar a produção de NO em estudos anteriores e foi devido ao aumento da degradação da L-arginina oral pelas arginases intestinais.

Fonte de L-arginina em bebês prematuros: Rotineiramente, bebês extremamente prematuros recebem nutrição como nutrição parental total (TPN, ou seja, bebês recebem infusão de proteína, gordura e carboidrato via linha venosa central) que contém L-arginina (aproximadamente 1mg/1mL) para metabolizar amônia via ciclo da uréia. PIs recebem quantidade adequada de arginina intravenosa de NPT. Rotineiramente, os IPs são iniciados com pequenos volumes de alimentação enteral que são aumentados lentamente ao longo do tempo. NPT diminui lentamente à medida que as alimentações enterais aumentam. À medida que o NPT diminui, a ingestão de L-arginina intravenosa também diminui e, finalmente, quando o PI está fora do TPN, eles não recebem nenhuma L-arginina IV suplementar.

Por que a citrulina oral: A alimentação enteral (fórmula e leite materno) é uma fonte pobre de arginina. Uma vez que os PIs estejam em alimentação enteral completa, uma alimentação enteral é a única fonte de arginina. Curiosamente, 40% da arginina enteral é metabolizada pela enzima arginase presente no intestino. Especulamos que os níveis plasmáticos de arginina diminuem quando a TPN é descontinuada e os bebês recebem alimentação completa. A L-arginina oral tem baixa biodisponibilidade e é por isso que a suplementação oral de L-arginina não aumenta os níveis sanguíneos de arginina. Como a citrulina oral tem alta biodisponibilidade, a melhor maneira de aumentar os níveis séricos de arginina é por meio da suplementação oral de citrulina. A suplementação oral de L-citrulina em bebês prematuros, uma vez que eles estão fora da NPT, provavelmente aumentará os níveis de arginina e a produção de NO.

Segurança da citrulina oral: A L-citrulina tem sido usada com segurança por décadas em pacientes com defeitos no ciclo da ureia. Tem sido usado em pacientes pediátricos com doença falciforme e em lactentes submetidos a cirurgia cardíaca. Nenhum efeito colateral foi relatado nesses estudos. Em um estudo em ratos recém-nascidos expostos à hiperóxia, a L-citrulina causou um aumento acentuado na expressão da arginase-2 nos pulmões e isso pode ter um impacto no desenvolvimento e remodelação pulmonar. No entanto, este é apenas um risco teórico.